分級診療制度下徐州市農村居民基層首診意愿及影響因素研究

苗春霞，李寒寒，卓朗，王問海，姜金星，孫泓，鄭娟，趙世鴻

科學有序的分級診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率、合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、節(jié)約醫(yī)療費用的重要途徑［1］。十九大“健康中國”戰(zhàn)略提出要全面建立優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診是反映居民合理就醫(yī)服務重要情況之一。基層首診制度可以方便居民看病就醫(yī)，推進合理診療秩序的形成，降低居民醫(yī)藥負擔。通過實行基層首診合理分流患者，減輕大醫(yī)院的醫(yī)療負擔，更加合理配置并利用衛(wèi)生資源，這是一項長期且基礎的工程。我國農村居民的就醫(yī)趨高現象突出，基層常受到“冷落”，浪費了衛(wèi)生資源，阻礙分級診療制度的有效實施［2］。本研究從徐州市農村居民的基層首診意愿出發(fā)，探討影響居民就醫(yī)意愿的因素及原因，為居民提供全方位、全周期健康服務及實現農村居民科學合理的就醫(yī)秩序提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年7—8月，采用多階段分層隨機抽樣的方法，按經濟水平隨機抽取徐州市4個縣，每個縣抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取2個行政村，每個行政村隨機抽取100例居民。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）本地區(qū)常住居民（居住時間＞6 個月）；（3）自愿參加本研究。排除標準：存在認知障礙。

1.2 調查方法 采用自行設計的結構式調查問卷，選擇培訓合格的調查員進行調查。問卷調查內容包括：（1）農村居民基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、上一年平均月收入、上一年醫(yī)療費用、最近基層醫(yī)療機構的距離、最近二三級醫(yī)療機構的距離（以乘車時間表示）、自評健康狀況、基層就醫(yī)經歷；（2）對分級診療制度的看法，包括是否知曉分級診療制度、對分級診療制度的態(tài)度、是否贊成強制基層首診、醫(yī)保能否促進分級診療制度的實施、基層與上級醫(yī)療機構開展雙向轉診有無必要、分級診療能否解決“看病貴”難題、分級診療能否解決“看病難”難題；（3）醫(yī)療機構首診意愿及原因等，包括患常見病時首選就診機構和原因、病情較重時首選就診機構和原因。共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷763份，有效回收率為95.4%。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用EpiData 3.1軟件對數據進行雙錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以相對數表示，單因素分析中對于無序分類資料采用χ2檢驗，有序多分類等級資料采用Kruskal-WallisH檢驗。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 763例調查對象，其中男352例（46.1%），女411例（53.9%）；年齡上，60～69歲者人數最多，為206例（27.0%）；文化程度上，初中及以下者最多，為533例（69.9%）；婚姻狀況上，已婚者最多，為667例（87.4%）；職業(yè)上，農民最多，為369例（48.4%）；上一年平均月收入多集中在1 000～＜3 000元，為304例（39.8%），上一年醫(yī)療費用＜1 000元者最多，共有496例（65.0%）。

2.2 徐州市農村居民就醫(yī)意愿及原因 763例調查對象，患常見病時，首選市級醫(yī)院者17例（2.2%），首選縣級醫(yī)院者120例（15.7%），首選社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診者553例（72.5%），首選藥店者73例（9.6%）。病情較重時，首選市級醫(yī)院者567例（74.3%），首選縣級醫(yī)院者159例（20.8%），首選社區(qū)衛(wèi)生服務機構者僅有37例（4.9%）。徐州市農村居民選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務機構考慮的因素來自多方面，患常見病時，選擇市級醫(yī)院的主要原因有醫(yī)療水平高、服務好、醫(yī)保定點；選擇縣級醫(yī)院的主要原因有距離近、醫(yī)療水平高、醫(yī)保定點、服務好；選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要原因有距離近、收費低；選擇藥店的主要原因有病情輕、個人習慣、距離近。病情較重時，選擇市級醫(yī)院的主要原因有醫(yī)療水平高、醫(yī)療設備好、醫(yī)保定點、服務項目全；選擇縣級醫(yī)院的主要原因有醫(yī)療水平高、醫(yī)保定點（見表1）。

2.3 不同特征的徐州市農村居民患常見病時基層首診意愿的影響因素的單因素分析 研究顯示，若病情較重，居民更關注醫(yī)療水平和醫(yī)療設備，因此95.1%（726/763）選擇綜合醫(yī)院。本研究以常見病的首診機構意愿為研究重點，后文分析就醫(yī)意愿時，將社區(qū)衛(wèi)生服務機構和藥店統(tǒng)稱為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，將市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院統(tǒng)稱為綜合醫(yī)院。結果顯示，職業(yè)、上一年平均月收入、上一年醫(yī)療費用、最近基層醫(yī)療機構的距離、最近二三級醫(yī)療機構的距離、基層就醫(yī)經歷、對分級診療制度的態(tài)度、醫(yī)保能否促進分級診療制度的實施、基層與上級醫(yī)療機構開展雙向轉診有無必要，不同特征的農村居民基層首診意愿率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 徐州市農村居民患常見病時基層首診意愿的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以農村居民患常見病時首選醫(yī)療機構為因變量（賦值：綜合醫(yī)院=0，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構=1），以單因素分析中有意義的指標為自變量納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，影響徐州市農村居民基層首診意愿的因素有：上一年醫(yī)療費用、最近二三級醫(yī)療機構的距離、有無基層就醫(yī)經歷、對分級診療制度的態(tài)度、醫(yī)保能否促進分級診療制度的實施（P＜0.05，見表3）。

3 討論

分級診療制度是促進“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的有效政策措施，對完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務的形成具有重要作用。研究結果顯示，在患常見病時，82.1%的農村居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，低于南京市高淳區(qū)的82.4%［3］，低于河南農村居民“感冒發(fā)熱”常見病的94.6%［4］，但高于“感冒發(fā)熱以外”常見病的63.94%［4］，高于山東省農村居民基層首診意愿的78.3%［2］，高于江蘇省城鄉(xiāng)居民的73.9%［5］、山東試點城市城鄉(xiāng)居民的66.64%［6］，山西某縣農村居民的64.67%［7］，南充市居民社區(qū)就診意愿的48.6%［8］。表明在農村居民心中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具有一定的群眾基礎，基層承擔著居民絕大多數的健康維護任務，徐州市農村居民的基層首診意愿趨于合理，但是在實際就診的選擇中需要綜合政府、供方及需方的綜合考慮。

表1 不同疾病類型首選醫(yī)療機構就醫(yī)意愿的主要原因〔%（n/N）〕Table 1 Main reasons for first selected medical institutions for healthcare by type of diseases

表3 徐州市農村居民基層首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for Xuzhou rural residents' intention of having first consultations in primary care

3.1 醫(yī)療質量及空間可及性等影響徐州市農村居民就診意愿 徐州市農村居民在選擇患病后就診醫(yī)療機構時，主要考慮醫(yī)療機構的醫(yī)療水平、服務及距離遠近等方面。居民在選擇市級及縣級醫(yī)療機構時往往考慮到大醫(yī)院的醫(yī)療技術水平先進、設備配置較全、服務好及醫(yī)保定點等優(yōu)勢，但在農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的設置主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，綜合醫(yī)院設置在縣城，距離較遠，因此較多的居民在患常見病時考慮基層醫(yī)療機構距離較近、方便快捷且收費較低等優(yōu)勢而選擇基層就診，這與肖生彬等［9］的研究結果一致。病情較嚴重時則較多選擇綜合醫(yī)院，基層設備設施配備不全，醫(yī)務人員技術欠缺，為獲得精準的醫(yī)療服務，居民則選擇綜合醫(yī)院以免在基層延誤病情。仍有部分居民患常見病時選擇綜合醫(yī)院，主要因為“就高不就低”的傳統(tǒng)就醫(yī)理念一時難以改變，盲目信服于綜合醫(yī)院的技術及服務等優(yōu)勢，導致部分居民的基層首診意愿仍有待提高。

3.2 徐州市農村居民基層首診意愿的影響因素 醫(yī)療費用低、最近二三級醫(yī)療機構的距離遠、有基層就醫(yī)經歷、支持分級診療制度及認為醫(yī)保能促進分級診療制度的實施的農村居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的意愿較高。醫(yī)療費用較低的居民常因小病就診，自身健康狀況良好，選擇收費較低且方便快捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更可靠；距離是農村居民考慮的重要因素之一，農村居民的家庭條件及交通便捷程度相對較低，在患病選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構時常考慮到空間可及性則就近選擇，在距離二三級醫(yī)療機構較遠的情況下，更愿意將較近且費用低的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為首選；有基層就醫(yī)經歷的居民真實體會到基層就診帶來的便利，收費較低、候診時間短、就診手續(xù)簡單等優(yōu)勢促使居民更愿意在患常見病時首選基層就診；分級診療制度是健全布局合理、分工明確、以基層為重點和相互協(xié)作的服務體系，支持分級診療制度的居民認識到制度帶來的福利，在基層首診能夠促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理有效利用，對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作保持信任，因此，支持分級診療制度的居民更傾向于基層首診；醫(yī)保保障居民的基本醫(yī)療權利，醫(yī)保報銷是居民合理就醫(yī)秩序形成的杠桿，能夠促進分級診療制度的形成及完善，居民認可醫(yī)保在分級診療制度的作用，通過分級診療的規(guī)范路徑進行醫(yī)保報銷比例的調整，促進居民逐級就醫(yī)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的首診意愿起到重要的作用。

表2 不同特征徐州市農村居民的基層首診意愿率比較〔n（%）〕Table 2 Intention of having first consultations in primary care in rural residents in Xuzhou by demographic characteristics

3.3 對策及建議 為促進分級診療制度的有效實施，全面建立優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推進合理就醫(yī)秩序的形成，需要各級機構互相配合，共同協(xié)作，可以從以下方面著手：（1）基層與公立醫(yī)院共建醫(yī)聯(lián)體，實施服務、責任、利益和管理共同體，組建高質量的服務團隊，完善就診流程，提供優(yōu)質醫(yī)療服務，有效整合資源，達到高效的診療服務；（2）完善醫(yī)保報銷政策，醫(yī)保報銷在居民合理就醫(yī)秩序形成中起杠桿作用，按照規(guī)范路徑實行差別化報銷，約束醫(yī)方和患方的就醫(yī)行為，提升基層首診意愿；（3）為基層醫(yī)務人員提供進修學習的機會，完善基層醫(yī)療工作者的待遇，不斷提升醫(yī)療技術水平，讓居民信得過醫(yī)生并愿意在患病后選擇基層首診；（4）發(fā)揮信息化對分級診療的技術支撐，建立區(qū)域性信息平臺，加強上下級醫(yī)院的溝通協(xié)作，提高基層業(yè)務水平和服務能力，促進分級診療的落實；（5）大力發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務制度，讓居民患病后有明確的醫(yī)生可尋，減輕居民的經濟壓力，緩解其就醫(yī)需求，改變農村居民盲目就醫(yī)現象，促進醫(yī)療資源有效有序下沉，提高基層首診率。

作者貢獻：苗春霞、李寒寒進行研究設計，撰寫論文并對文章負責；卓朗、王問海、鄭娟參與調查實施，對研究質量進行控制和評估；姜金星、孫泓、趙世鴻進行數據整理、設計討論及審校。

本文無利益沖突。