凝血功能指標和血小板參數對子癇前期及其嚴重程度的輔助診斷價值研究

任丹玉，王永紅

子癇前期（pre-eclampsia，PE）是一種嚴重的妊娠期并發癥，發病率為2%～8%，是孕產婦死亡的主要原因之一［1］。全球每年5萬～6萬例孕產婦因PE死亡［2］。凝血功能的改變出現在疾病早期，通常先于臨床癥狀出現［3］。用凝血功能指標及血小板參數的最佳截斷值，可以篩查PE，但對測試結果的解釋缺乏最佳截斷值［4］。本研究通過定量分析凝血功能指標、血小板參數，探討其對PE的輔助診斷價值。以期為早期診斷PE、及時進行治療、改善患者預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年5月—2018年9月于山西醫科大學第二醫院分娩的325例孕婦為研究對象。根據第8版《婦產科學》［5］妊娠期高血壓疾病診斷標準分為健康組100例、妊娠期高血壓（GH）組46例、輕度子癇前期（mPE）組48例、重度子癇前期（sPE）組131例。納入標準：（1）孕周＞34周；（2）入院后分娩；（3）單胎妊娠。排除標準：（1）慢性高血壓合并妊娠；（2）胎膜早破；（3）有其他合并癥。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 通過查閱病歷，收集孕婦年齡、產次、分娩孕周、孕前體質指數（BMI）、收縮壓、舒張壓、新生兒體質量等資料。

1.2.2 實驗室指標檢測 抽取四組孕婦入院后第1天（藥物治療前）的靜脈血10 ml于2個抗凝管中送檢驗科檢驗。采用全自動血凝分析儀CS-5100檢測凝血功能指標〔凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）〕。采用Sysmex XE-2100全自動血液分析儀檢測血小板參數〔血小板計數（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板比容（PCT）、血小板計數/血小板平均體積（PLT/MPV）〕。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，方差齊多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法；方差不齊多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間兩兩比較采用Kruskal-WallisH檢驗的成對比較；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關指標的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

本文價值：

妊娠高血壓疾病的預測是產科一直關注的問題，但目前尚缺乏高特異度的指標。本研究對2016年5月—2018年9月在山西醫科大學第二醫院分娩的325例孕婦的凝血功能和血小板參數進行分析，認為凝血功能指標和血小板參數是預測子癇前期及其嚴重程度的重要指標，并給出了各個指標單獨診斷及聯合檢測時診斷的最佳截斷點，得出活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板平均體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）對子癇前期及其嚴重程度有輔助診斷價值且聯合凝血功能指標和血小板參數對子癇前期及其嚴重程度的輔助診斷價值更高的結論。研究設計合理，對于臨床上輔助診斷子癇前期及其嚴重程度具有一定的參考價值。

2 結果

2.1 四組孕婦一般臨床資料比較 四組孕婦年齡、產次比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；四組孕婦分娩孕周、孕前BMI、收縮壓、舒張壓、新生兒體質量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。sPE組孕婦收縮壓、舒張壓高于其余三組，分娩孕周、新生兒體質量低于其余三組；健康組孕婦孕前BMI低于mPE組和sPE組孕婦，收縮壓、舒張壓低于GH組和mPE組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 四組孕婦凝血功能指標比較 四組孕婦凝血功能指標（PT、APTT、INR、FIB）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。sPE組孕婦PT水平低于其余三組，INR水平低于健康組和GH組孕婦，APTT水平高于健康組和mPE組孕婦，FIB水平低于GH組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）；健康組孕婦FIB水平低于其余三組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 四組孕婦血小板參數比較 四組孕婦血小板參數（PLT、MPV、PDW、PCT、PLT/MPV）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。sPE組孕婦PLT、PCT水平低于其余三組，MPV水平高于健康組孕婦，PLT/MPV水平低于健康組和GH組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）；健康組孕婦PDW水平低于其余三組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 凝血功能指標和血小板參數對PE發生及嚴重程度的輔助診斷價值分析 將孕婦分為非PE組（健康組和GH組）和PE組（mPE組和sPE組），繪制凝血功能指標和血小板參數診斷PE發生的ROC曲線，結果顯示，APTT、MPV、PDW的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.61、0.63、0.66（P＜0.05）。APTT=26.65 s時診斷PE發生的靈敏度為46%，特異度為75%。PDW=17.09%時診斷PE發生的靈敏度為37%，特異度為90%；MPV=11.05 fl時診斷PE發生的靈敏度為41%，特異度為83%；聯合檢測結果顯示，MPV和PDW聯合檢測（P1），APTT和MPV聯合檢測（P2），APTT和PDW聯合檢測（P3），APTT、MPV、PDW 聯 合 檢 測（P4），PT、APTT、INR、FIB、PLT、MPV、PDW、PCT、PLT/MPV聯合檢測（P5）診斷PE發生的ROC曲線的AUC分別為0.65、0.65、0.67、0.67、0.78（P＜0.05）。P1=0.62 時診斷 PE發生的靈敏度為45%，特異度為84%；P2=0.66時診斷PE發生的靈敏度為35%，特異度為93%；P3=0.56時診斷PE發生的靈敏度為60%，特異度為72%；P4=0.56時診斷PE發生的靈敏度為59%，特異度為71%；P5=0.60時診斷PE發生的靈敏度為62%，特異度為84%（見表4、圖1～3）。

選取mPE組和sPE組孕婦分析凝血功能指標和血小板參數對PE嚴重程度的輔助診斷價值，結果顯示，APTT診斷PE嚴重程度的ROC曲線的AUC為0.67（P＜0.05）；APTT=25.15 s時診斷PE嚴重程度的靈敏度為75%，特異度為54%。PT、APTT、INR、FIB、PLT、MPV、PDW、PCT、PLT/MPV聯合檢測（P6）診斷PE嚴重程度的ROC曲線的AUC為0.75（P＜0.05），當P6=0.70時，診斷PE嚴重程度的靈敏度為77%，特異度為65%（見表5、圖4～5）。

表1 四組孕婦一般臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of general clinical data of four groups of pregnant women

3 討論

PE的發病機制尚不清楚，但越來越多證據表明凝血功能紊亂和內皮細胞功能障礙與PE的發病密切相關，且血小板活化發生在PE發病的早期［6-8］。晚發型PE主要由代謝紊亂、肥胖、糖尿病、脂質功能障礙、炎癥等引起，這些因素影響內皮細胞功能［9］。內皮細胞功能障礙會引起血小板的聚集黏附和凝血功能異常［7］。在PE患者中，凝血-纖溶系統受母體炎性反應和免疫調節障礙影響較嚴重的系統之一［10］。PE患者較晚才出現臨床癥狀，由于診斷和治療的延遲，PE可能發展為子癇［11］。臨床通過監測凝血功能指標及血小板參數的改變有可能早期診斷PE，及時進行治療，改善患者的預后。

表2 四組孕婦凝血功能指標比較（x±s）Table 2 Comparisons of coagulation function parameters in four groups of pregnant women

表 3 四組孕婦血小板參數比較（x±s）Table 3 Comparison of platelet parameters in four groups of pregnant women

3.1 凝血功能指標的輔助診斷價值 APTT反映內源性凝血系統的改變，PT反映外源性凝血系統的改變［12］。

表4 凝血功能指標和血小板參數對PE發生的輔助診斷價值分析Table 4 Value of coagulation function and platelet parameters in the diagnosis of PE

圖1 凝血功能指標診斷PE發生的ROC曲線Figure 1 ROC curve of coagulation function indicators to diagnose PE

EKUN等［13］研究結果顯示，PE孕婦APTT、PT水平明顯高于健康孕婦。SPIEZIA等［14］研究結果顯示，PE孕婦APTT水平明顯低于健康孕婦，PT水平明顯高于健康孕婦。OLADOSU-OLAYIWOLA等［15］研究結果顯示，PE組和健康組的APTT、PT水平無明顯差異，將其歸因于營養不良使肝臟生成凝血因子不足，從而引起這種反平衡。BOLAJI等［16］研究結果顯示，PE患者INR水平明顯高于對照組。以往研究結果與本研究結果不完全

圖2 血小板參數診斷PE發生的ROC曲線Figure 2 ROC curve of platelet parameters to diagnose PE

圖3 聯合檢測診斷PE發生的ROC曲線Figure 3 ROC curve of combined detection to diagnose PE

一致。本研究結果顯示，sPE組孕婦PT水平明顯低于其余三組，APTT水平明顯高于健康組，INR水平明顯低于健康組，mPE組PT、APTT、INR水平與健康組相比無明顯差異。表明sPE組孕婦外源性凝血途經激活，血液處于高凝狀態，PT縮短，內源性凝血途徑過度激活，凝血因子大量消耗，導致內源性凝血途徑受損，APTT延長。CHEN等［4］研究結果表明，FIB=2.87 g/L時診斷PE的靈敏度為68%，特異度為98%，診斷PE嚴重程度的靈敏度為84%，特異度為98%。本研究結果顯示，APTT對PE有輔助診斷價值，APTT=26.65 s時，診斷PE的靈敏度為46%，特異度為75%，APTT≥25.15 s時，診斷PE嚴重程度的靈敏度為75%，特異度為54%。

3.2 血小板參數的輔助診斷價值 PLT反映血小板生成和消耗的動態平衡，MPV反映血小板功能和活性，PDW體現血小板的再生情況［17］。sPE孕婦因為血管內皮損傷導致PLT水平下降［18］。GOGOI等［19］研究結果顯示，PE孕婦的MPV水平明顯高于對照組，PLT水平明顯低于對照組。ABDEL等［20］研究結果顯示，PE孕婦MPV和PDW水平明顯高于健康孕婦。BELLOS等［21］進行meta分析結果顯示，PE患者MPV水平明顯高于健康孕婦，sPE與mPE相比，MPV無明顯差異，MPV可用于檢測PE的發生。VILCHEZ等［22］研究結果顯示，PE患者MPV明顯高于對照組，MPV水平與PE的發生及其嚴重程度具有相關性。KARATEKE等［23］研究結果顯示，PE患者的PCT水平明顯低于對照組。本研究結果顯示，sPE組孕婦PLT、PCT水平明顯低于健康組孕婦，MPV、PDW水平明顯高于健康組孕婦，表明sPE組孕婦血管內皮細胞出現一定程度的損傷，血小板活性增強，凝聚力增加，出現血小板生成和消耗失衡，進而過度激活骨髓造血系統的血小板再生，造成血小板堆積，微血栓形成。ALSHEEHA等［24］研究結果表明，PLT＜248.01×109/L、PLT/MPV＜31.20可診斷 PE。DOGAN 等［25］研究結果表明，診斷PE時，MPV的截斷值為9 fl，優勢比為2.00，PLT的截斷值為190×109/L，優勢比為1.93，PLT/MPV的截斷值為19.9，優勢比為2.42。YüCEL等［26］研究結果表明，MPV＞8.04 fl，診斷PE的靈敏度為74.39%，特異度為34.33%，PCT＜0.25%診斷PE的靈敏度為80.49%，特異度為22.22%。MANNAERTS等［27］研究結果表明，MPV＞8.15 fl診斷PE的靈敏度為66.7%，特異度為56.3%。SINGH等［28］研究結果顯示，MPV和PDW隨疾病嚴重程度的增加而增加，PLT和PCT隨疾病嚴重程度的增加而遞減，MPV＞8.85 fl診斷PE的靈敏度為65%，特異度為75%，PDW＞17.45%診斷PE的靈敏度為46%，特異度為80%。本研究結果顯示，MPV、PDW可輔助診斷PE，PDW=17.09%時診斷PE的靈敏度為37%，特異度為90%，MPV=11.05 fl時診斷PE的靈敏度為41%，特異度為83%。

表5 凝血功能指標和血小板參數對PE嚴重程度的輔助診斷價值分析Table 5 Value of coagulation function indicators and platelet parameters in assistant diagnosis of PE Severity

圖4 凝血功能指標和P6診斷PE嚴重程度的ROC曲線Figure 4 ROC curve of coagulation function indicators and P6 to diagnose PE severity

圖5 血小板參數診斷PE嚴重程度的ROC曲線Figure 5 ROC curve of platelet parameters to diagnose PE severity

3.3 聯合檢測的輔助診斷價值 本研究顯示，聯合檢測APTT、PDW和聯合檢測APTT、PDW、MPV對PE的輔助診斷價值高于單指標檢測，聯合檢測APTT、PT、INR、FIB、PLT、MPV、PDW、PCT、PLT/MPV 對PE的發生及其嚴重程度的輔助診斷價值更高。P3=0.56時診斷PE發生的靈敏度為60%，特異度為72%；P4=0.56時診斷PE發生的靈敏度為59%，特異度為71%；P5=0.60時診斷PE發生的靈敏度為62%，特異度為84%；P6=0.70時診斷PE嚴重程度的靈敏度為77%，特異度為65%。

綜上所述，本研究結果表明APTT、MPV和PDW對PE的發生有一定的輔助診斷價值，其中APTT對PE嚴重程度的輔助診斷價值更高。聯合APTT、PDW和聯合MPV、PDW、APTT對PE的發生有較高的輔助診斷價值，聯合APTT、PT、INR、FIB、PLT、MPV、PDW、PCT和PLT/MPV對PE的發生及其嚴重程度的輔助診斷更有臨床價值。

作者貢獻：任丹玉進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據的收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文、對文章整體負責；王永紅負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。