疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘中遠期療效觀察*

劉 瑛，霍黎生，韓珊珊,臧 亮，孫 龍

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安 710003)

出口梗阻型便秘(Outlet obstruction constipation，OOC)是常見的慢性便秘，表現(xiàn)為頑固性排便困難、排便時間延長、無便意或頻繁但排不盡感等[1]，OOC患者常伴有心理沖突和情緒矛盾等心理障礙，手術(shù)治療無法快速解決患者心理障礙，術(shù)后復發(fā)率高[2]。選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(Tissue-selecting therapy stapler，TST術(shù))是目前國內(nèi)公認治療直腸前突最安全的微創(chuàng)手術(shù)[2]，本研究通過改進TST術(shù)并術(shù)后給予對癥口服疏肝法配伍中藥，治療肝脾不調(diào)癥型出口梗阻型便秘，以Longo及Wexner便秘評分評價該法治療出口梗阻性便秘的中遠期療效。

資料與方法

1 一般資料 本研究分為觀察組和對照組，選取陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科自2016年3月至2017年6月的患者64例，年齡21～75歲，平均年齡56.6歲；病程5～14年。其中觀察組32例，男性17例，女性15例。對照組32例，男性16例，女性16例。

納入標準：①參照羅馬Ⅲ標準，具有：排便延遲或者費力；排便前或排便后便意頻繁；需用瀉藥或灌腸或手助排便；排便不盡感；如廁時間過長；盆底墜脹，直腸不適及會陰疼痛或伴有精神心理障礙；排糞造影證實有直腸粘膜脫垂或直腸膨出(前突或后壁膨出)。②中醫(yī)證候符合肝脾不調(diào)型便秘。③Longo 便秘評分≥9 分、Wexner 便秘評分≥9 分。④經(jīng)3個月以上保守治療無效者。

排除標準：①全面體格檢查以及特殊檢查,肝、心和腎功能不全患者，患有內(nèi)分泌及代謝性疾病如糖尿病等,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦梗阻病史等,多系統(tǒng)性硬化癥等。 ②伴有會陰部及其附近的膿腫及瘺道疾病、結(jié)直腸惡心腫瘤、直腸吻合口癌、嚴重炎性性腸病、盆底痙攣綜合征和骶直分離等疾病者。 ③其他不適宜手術(shù)患者。④患者及家屬要求退出實驗者。

2 治療方法

2.1 觀察組：給予TST改良手術(shù)聯(lián)合疏肝法方劑中藥煎劑。

疏肝法方劑藥物構(gòu)成(醋柴胡、白芍各15 g，枳實 12 g，生白術(shù) 25 g，木香 9 g，黨參 20 g),藥物及煎煮由陜西省中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供。用法：術(shù)后第1天開始連續(xù)服藥 6 d，1 d1劑,每劑煎服2次，一次 200 ml。

TST改良術(shù)：在手術(shù)前2 h進行清潔灌腸，然后在硬膜外麻醉成功后，以截石位對手術(shù)區(qū)域進行消毒。擴肛使用雙開口型肛門擴張器，再把透明擴張器插入肛管并且保證透明擴張器的兩開孔對位6點和12點；以直腸粘膜松弛、膨出疝囊中心為基準點，且基準點距齒線約3 cm，再用10號絲線沿直腸粘膜下層與肌層間從9點到3點在直腸前壁縫半環(huán)形荷包；同樣從3點到9點在直腸后壁縫半環(huán)形荷包，重要的是必須保持吻合口在同一平面。將吻合器頭端插入荷包縫合線的上方，分別將前壁荷包縫合線及后壁荷包縫合線繞過中心桿收緊并打結(jié)，用帶線器經(jīng)吻合器兩側(cè)孔將縫線拉出，牽引結(jié)扎線，使牽引線受力均衡，然后牽拉松弛的黏膜及黏膜下組織和肌層組織，使這些組織均勻地納入吻合器套管內(nèi)，然后順時針擰緊吻合器的調(diào)節(jié)旋鈕，靜置15 s后，進一步旋緊吻合器并擊發(fā)，直視下輕輕地退出吻合器。最后檢查吻合口的完整性，如果有黏膜橋的形成可用電刀切斷并電凝斷端。如果吻合口伴有出血發(fā)生，可用2.0羊腸線“8”字縫合。記錄取出標本的相關(guān)數(shù)據(jù)，然后把標本送病檢。術(shù)后禁飲食6 h后改半流食，術(shù)后第1天始普食，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、支持治療，肛門局部給予中藥熏洗、專科換藥等治療。TST改良術(shù)的成功標準：切除的組織塊是完整的，手術(shù)時間40～60 min，手術(shù)8～10 h后能下床活動。手術(shù)中以及手術(shù)后6 h內(nèi)脹痛及下腹不適患者有3例(3/64)，術(shù)后未用鎮(zhèn)痛藥都自行緩解。未見感染或者瘺管形成病例。住院時間8～12 d，平均8.4 d。所有患者的隨訪時間為第10天、第 2個月和第6個月，都未發(fā)現(xiàn)有直腸狹窄以及肛門失禁等。

2.2 對照組：給予TST改良手術(shù)，并服用安慰劑紅糖水。

3 觀察指標 術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后2個月、6個月Longo便秘評分、Wexner便秘評分。

4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件，所有計量資料以均數(shù)±標準差來表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組總有效率和住院時間比較 見表1。結(jié)果表明，疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)比單獨采用改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘的更有效，可減少患者住院時間，提高患者生活質(zhì)量和減低醫(yī)療成本。

表1 兩組總有效率和住院時間比較

注：與對照組相比,△P<0.05

2 兩組Longo便秘評分比較 見表2。與對照組僅用改良TST術(shù)相比，疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)組的Longo評分顯著降低；對照組和觀察組術(shù)后6個月Longo便秘評分比術(shù)前Longo便秘評分顯著降低。

3 兩組Wexner便秘評分比較 見表3。與對照組僅用改良TST術(shù)相比，疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)組的Wexner評分顯著降低；對照組和觀察組術(shù)后6個月Longo便秘評分比術(shù)前Wexner便秘評分顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者手術(shù)前后Longo便秘評分對比

注：與對照組同時段相比，△P<0.01，*P<0.05；與同組術(shù)前對比，#P<0.05

表3 疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)前術(shù)后Wexner便秘評分對比[例(%)]

注：與對照組同時段相比，*P<0.05；與同組術(shù)前對比，#P<0.05

討 論

出口梗阻型便秘(OOC)是臨床常見的慢性便秘之一，便秘的致病因素很多，常見為結(jié)腸內(nèi)大便移動緩慢、腸易激綜合征和盆底疾病；潛在的相關(guān)疾病包括甲狀腺功能減退、糖尿病、帕金森氏病、腹腔疾病、非腹腔谷蛋白敏感性、結(jié)腸癌、憩室炎和炎性腸病[3-5]。對于便秘，常規(guī)藥物治療治療無效的患者，可能需要手術(shù)治療，OCC就是手術(shù)適應癥之一，近年來，OOC的發(fā)病率逐年上升，但目前為止，對OOC的治療并未達成共識，而且由于病程時間長，同時嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至部分經(jīng)過手術(shù)治療的患者仍然沒有滿意的療效。中醫(yī)治療便秘由來已久，中醫(yī)治療方案更加個性化且從病機著手，有研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合方案治療OOC已更加有助于鞏固遠期療效[6-7]。

本研究表明，在治療出口梗阻型便秘時觀察組用改良TST術(shù)聯(lián)合疏肝法中藥煎劑口服比對照組單獨使用改良TST術(shù)治療的療效更好，同時復發(fā)率低，中長期療效更好。在術(shù)后第10天、術(shù)后2個月和術(shù)后6個月，對照組的Longo便秘評分和Wexner便秘評分都優(yōu)于觀察組。同時，觀察組的總有效率高于對照組，觀察組的住院時間短于對照組。這些結(jié)果表明，OOC伴有心理障礙如心理矛盾和心理沖突時，中醫(yī)認為是由于肝失疏泄導致的，治療以改良TST術(shù)同時給予疏肝調(diào)理是更為有效的治療方法，標本兼治，改善功能的同時改善情志。

患者有雙因素或多因素的病理改變，即出口梗阻型便秘具有功能性便秘的生理特征，同時又具有盆底組織結(jié)構(gòu)的異常，主要改變?yōu)橹蹦c前突、直腸粘膜脫垂。這種改變具有功能性與解剖性改變并存的特點[9]。更為重要的是，出口梗阻型便秘常伴有精神心理障礙[10]。OOC患者常常伴隨較高的精神心理障礙發(fā)生率，隨著精神心理障礙的發(fā)展或持續(xù)存在，這類患者的心理沖突、情緒矛盾可加重便秘[11-12],有學者認為便秘的部分癥狀是一種精神障礙軀體化癥狀(Somatization symptom)[9]。 精神心理障礙與直腸肛門動力學障礙密切關(guān)聯(lián)，二者呈正相關(guān)[13]。

我國肛腸界一直認為TST術(shù)是目前最為安全的微創(chuàng)手術(shù)[14]，患者在接受TST術(shù)后可以改善排便功能[15]。有研究表明TST術(shù)可用于直腸粘膜脫垂和直腸前突的治療[16]。我們改良了TST術(shù)，即在原切除黏膜的基礎(chǔ)上，進一步切到直腸的肌層[17]。相比于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)腹部等手術(shù)，改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘創(chuàng)傷小，療效好，復發(fā)率低。

在治療出口梗阻型便秘中，疏肝法具有促進排便及干預精神心理障礙因素的雙重作用，避免了反復使用瀉藥所產(chǎn)生的副作用。改良TST術(shù)，切除組織針對性強、損傷面小，符合微創(chuàng)發(fā)展的趨勢。疏肝法和改良TST術(shù)對出口梗阻型便秘的治療所針對的病因各有側(cè)重。我們把兩種方法相結(jié)合，且取得了預期的臨床效果，故采用對中醫(yī)辨證論治可以提高手術(shù)療效。