超聲對重度主動脈瓣狹窄并充血性心力衰竭患者預后的評估價值*

秦婷婷 隋桂玲 袁國珍

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，山東省濟寧市 272029

目前的指南均建議當重度主動脈瓣狹窄(Severe aortic stenosis，SAS)患者出現(xiàn)癥狀或者左心室收縮功能障礙時，應采用外科主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)，對于不能耐受外科手術(shù)治療的重度主動脈瓣狹窄患者，建議進行經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)[1-2]。臨床上根據(jù)這些指南決定手術(shù)方式。因此，癥狀的嚴重程度是治療決策選擇的最重要因素之一[3]。然而，在臨床工作中，重度主動脈瓣狹窄的癥狀包括呼吸困難、胸痛、暈厥、氣短、容易疲勞等。此外，隨著人口老齡化，這些患者年齡偏大，經(jīng)常合并其他臟器的病變，而這些病變也會引起類似的癥狀，這種情況下，需要審慎評估癥狀與主動脈瓣病變的因果關(guān)系，否則貿(mào)然手術(shù)的結(jié)果是患者術(shù)后癥狀無改善反倒背上了需要抗凝的負擔，屆時將進退兩難。但臨床上鑒別癥狀的來源比較困難。目前還沒有研究關(guān)注與SAS患者充血性心衰相關(guān)的超聲指標。本研究旨在探討這些超聲指標對患者預后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年3月—2018年3月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科診斷為SAS的患者198例，其中男128例，女70例，年齡59～94歲，平均年齡(80.2±9.3)歲。診斷標準為主動脈瓣平均跨瓣壓差>40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標準：射血分數(shù)(LVEF)<50%，節(jié)段性室壁運動異常，嚴重的主動脈瓣/二尖瓣反流，心臟結(jié)構(gòu)異常所致或者動力性的左室流出道梗阻，既往開胸手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有研究對象檢查前均簽署知情同意書。

通過NYHA分級將患者分為四組：NYHAⅠ級36例(日常活動量不受限，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛)。NYHAⅡ級50例(患者的體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛)。NYHAⅢ級64例(體力活動明顯受限制，休息時無自覺癥狀，但小于一般體力活動即可引起多度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛)。NYHAⅣ級48例(不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重)。

1.2 研究方法 超聲檢查：采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，配備M5s探頭，頻率1.7～3.3MHz。對臨床上穩(wěn)定的患者行經(jīng)胸二維多普勒超聲心動圖，為評估AS嚴重性，采用多窗口用連續(xù)波多普勒獲取峰值流速和平均血流速度，由伯努利方程算出相應壓差。SAS的超聲診斷標準是平均跨瓣壓差>40mmHg。超聲測量根據(jù)美國超聲心動圖指南(ASE)標準。胸骨旁長軸切面測量舒張末期左室內(nèi)徑(LVDd)，室間隔厚度(IVSd)，左室后壁厚度(LVPWT)，左房內(nèi)徑(LAD)，德維羅公式計算左室質(zhì)量(LVM)，通過體表面積進行標化。雙平Simpson法獲得左室射血分數(shù)(LVEF)，測量二尖瓣口E、A峰流速及二尖瓣環(huán)間隔側(cè)心肌舒張早期峰值流速e’,得到E/e’,E/A,PW上得到減速時間(DT)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間的超聲心動圖參數(shù)比較 NYHAⅠ～Ⅲ組與NYHAⅣ組在LAD、LVDd、LVPWT和E/e’的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組在年齡、IVSd、E/A、DT、LVMI和EF的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 對經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學意義的自變量做多因素Logistic回歸,賦較大值為NYHAⅣ組，通過剔除法篩選自變量，結(jié)果顯示LVMI和DT是SAS患者發(fā)生心衰的獨立危險因素。見表2。

2.3 超聲心動圖參數(shù)評估SAS患者發(fā)生心衰的截斷點 為評估危險因素的敏感度和特異度，繪制ROC曲線，得出：(1)LVMI截斷點為142g/m2，敏感度63%，特異度83%；(2)DT截斷點為194ms，敏感度53%，特異度84%。見圖1。

3 討論

既往研究表明超聲參數(shù)與SAS癥狀相關(guān)。Park等[4]發(fā)現(xiàn)左室容量的減小和心輸出量的減少與暈厥相關(guān)，舒張功能不全與呼吸困難相關(guān)，Dahl等[5]報道SAS患者的癥狀與左室重塑、舒張功能不全和LA容積密切相關(guān)。這些研究通常是對有癥狀的AS患者和無癥狀的AS患者進行比較或者是對暈厥、呼吸困難和胸痛三組癥狀進行比較[6]。

表1 NYHAⅠ～Ⅲ組與NYHAⅣ組的超聲心動圖及相關(guān)臨床參數(shù)比較

注：LVMI為左室質(zhì)量指數(shù)。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

LVMI DT

圖1LVMI、DT評估SAS臨床癥狀的ROC曲線

本研究中，NYHA Ⅳ級組與NYHAⅠ～Ⅲ級組相比較。NYHA Ⅳ級患者隨時危及患者生命，應該立即進行AVR或者TAVR，而NYHAⅠ～Ⅲ級組患者相對安全，還有其他治療選擇。并且，慢阻肺、貧血、肥胖、慢性腎病、消瘦等其他情況下也會出現(xiàn)與NYHA Ⅳ級患者相似的癥狀。在這種情況下，用無創(chuàng)方法檢測新發(fā)心衰的SAS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能特性就顯得比較重要。這也是為什么將HYHA Ⅳ單獨一組，其他三級合并為一組的原因。SAS的血流動力學結(jié)果是左室舒張末期壓力升高，最終導致左室形態(tài)學改變，以左室向心性肥厚為特征。室壁肥厚與室壁僵硬度呈高度正相關(guān)，左室壁肥厚是導致左室舒張期室壁僵硬度增高的主要原因，左室壁肥厚程度越重，室壁順應性越差，左室舒張功能受損越重，而LVMI是反映左室向心性重構(gòu)的有效指標[7]，所以LVMI隨NYHA心功能分級的級數(shù)增高而升高，可以反映左心衰的嚴重程度。此外，LVMI增高也會導致冠脈血流倒灌和心律不齊。流行病學顯示LVMI增高與死亡率增加有關(guān)，它是心臟終末器官損害的敏感指標。因此，截斷值為142g/m2在癥狀原因不明確的情況下可以提高對主動脈瓣狹窄所致心衰的識別能力。

眾所周知，DT與左室僵硬度密切相關(guān)。SAS中縮短的DT是由于慢性壓力負荷加重所致左室僵硬度增加所致。SAS患者中僵硬度增加導致心衰的加重。目前的研究表明DT與SAS患者嚴重心衰密切相關(guān)[8]。除了SAS導致的壓力超負荷，與年齡相關(guān)的左室舒張功能不全和高血壓、慢性腎病等因素均會導致充血性心衰。因此，194ms的界值可以提高對主動脈瓣狹窄所致心衰的識別能力。

本研究的局限性：(1)SAS定義為超聲心動圖上平均AVPG>40mmHg,那些跨瓣壓差低的患者和節(jié)段性室壁運動異常的患者被排除，這是一個顯著的潛在偏差；(2)本研究是回顧性研究，未應用三維超聲技術(shù)，從三維空間上可對左室構(gòu)型進行更準確的描述；(3)Treibel等報道心肌纖維化是SAS出現(xiàn)癥狀的重要因素[9]。在此研究中，只有非侵入性的超聲參數(shù)與SAS患者嚴重心衰有關(guān)。所以這些其他的指標，類似心肌纖維化[10]需要用來評估診斷。

本研究證實有嚴重心衰癥狀的患者LVMI增加，DT縮短。在這個SAS患者老齡化的新時代，這些超聲指標對于確定心衰癥狀是否由SAS導致很有幫助,并起到評估預后的價值。