不同手術(shù)方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

李省偉

河南省新安縣人民醫(yī)院骨科 471800

股骨轉(zhuǎn)子間骨折，即股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平上部位出現(xiàn)的骨折情況[1]，其發(fā)病率約占髖關(guān)節(jié)骨折的50%[2]。目前對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療患者住院時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率較高，愈合后較多發(fā)生髖內(nèi)翻、髖外旋及短縮畸形或膝關(guān)節(jié)僵硬[3]，因此臨床上以手術(shù)為主要治療方法。目前手術(shù)方式主要有髓外固定技術(shù)如動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(Dynamic hip screw, DHS)和髓內(nèi)固定技術(shù)如防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation, PFNA)[4]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少骨科專家主張?jiān)缙谑褂萌斯す晒穷^置換治療因中重度骨質(zhì)疏松所致的老年不穩(wěn)定行股骨轉(zhuǎn)子間骨折，從而使患者得以早期下床活動(dòng)[5]。本文比較PFNA、DHS和人工股骨頭置換術(shù)三種術(shù)式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，旨在為臨床上手術(shù)方式的選擇提供參考，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月—2017年5月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的368例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為觀察對(duì)象，其中男187例，女181例，年齡60～83歲，平均年齡(73.2±6.9)歲。按Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型46例，Ⅲ型173例，Ⅳ型134例。Singh骨質(zhì)疏松指數(shù)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)225例，Ⅳ級(jí)82例。其中采用PFNA治療98例，采用DHS治療175例，采用人工股骨頭置換術(shù)治療95例。三組患者在性別構(gòu)成比、年齡、骨折類型、Singh骨質(zhì)疏松指數(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全面檢查，排除心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，術(shù)前行全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 PFNA：患者仰臥位，健肢固定，患者取內(nèi)收位固定在牽引床上，于C型臂X線機(jī)的透視引導(dǎo)下行閉合復(fù)位。于股骨頭大轉(zhuǎn)子頂端取5cm左右小切口后，將臀中肌分離，暴露大轉(zhuǎn)子，從大轉(zhuǎn)子頂端開(kāi)口后插入導(dǎo)針，X線機(jī)透視確保導(dǎo)針于股骨髓腔中央，采用髓腔擴(kuò)大器對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)張，然后將PFNA主釘沿導(dǎo)針旋入，明確主釘?shù)奈恢谩⑸疃日_無(wú)誤后，拔出導(dǎo)針，使用瞄準(zhǔn)臂將股骨頸導(dǎo)針鉆入，插入防旋刀片，使用同一瞄準(zhǔn)臂將遠(yuǎn)端鎖釘置入后，安裝主釘?shù)奈裁薄Ｉ睇}水沖洗創(chuàng)面，留置引流管，最后逐層縫合。

1.2.3 DHS：于股骨近端的外側(cè)取一長(zhǎng)8～16cm切口，縱向打開(kāi)股外側(cè)肌筋膜，將股外側(cè)肌分離至股骨大轉(zhuǎn)子頂端。于大轉(zhuǎn)子頂端下方約2cm處在角度導(dǎo)向器的引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置、長(zhǎng)度滿意后，鉆入合適長(zhǎng)度的DHS螺釘，螺釘頂端位于股骨頭皮質(zhì)的1.5cm內(nèi)，采用螺釘固定鋼板與股骨干皮質(zhì)，最后安裝加壓螺帽。

1.2.4 人工股骨頭置換術(shù)：患者取側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)取切口，在小轉(zhuǎn)子上方1cm處常規(guī)截骨，盡可能保留股骨距，取出股骨頭，骨折塊復(fù)位后臨時(shí)使用固定鉗將骨折塊固定，擴(kuò)髓，插入股骨頭假體柄，復(fù)位大轉(zhuǎn)子，并確保股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子的定點(diǎn)于同一水平線上。使用鋼絲固定大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子骨塊，用骨水泥加固假體，待骨水泥干后，復(fù)位股骨頭和關(guān)節(jié)，放置引流管，縫合髖關(guān)節(jié)囊。

1.2.5 術(shù)后處理：三組患者術(shù)中均使用抗生素至術(shù)后1～3d。常規(guī)記錄術(shù)后引流量，當(dāng)引流量<50ml/d時(shí)，可拔除引流管。術(shù)后1、3、4、5、6、9和12個(gè)月于門(mén)診復(fù)診，行X線片檢查，并記錄髖關(guān)節(jié)功能。

1.3 觀察指標(biāo) 收集各患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及末次隨訪的治療優(yōu)良率。末次隨訪時(shí)，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法[6]，從功能(47分)、疼痛(44分)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(5分)和下肢畸形(4分)等4方面對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，<70分為差。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+較好+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

三組間的手術(shù)耗時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PFNA組的術(shù)中出血量較DHS組和人工股骨頭置換組少(P均<0.05)；DHS組的術(shù)后臥床時(shí)間顯著高于PFNA組和人工股骨頭置換組(P均<0.05)；DHS組末次隨訪的治療優(yōu)良率低于PFNA組和人工股骨頭置換組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者各觀察指標(biāo)比較

注：組間比較，aP<0.05。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口老年化的加劇，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[7]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，使患者病情加重，生命安全受到威脅[8]。因此，目前臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的原則是在患者機(jī)體允許的前提下盡早進(jìn)行手術(shù)治療，改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能、讓患者可盡早下床活動(dòng)，從而減少長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，并降低病死率。

隨著外科技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療器械不斷推陳出新，目前對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳手術(shù)方式選擇仍存在爭(zhēng)議。DNS為經(jīng)典內(nèi)固定，廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療，具有不易折斷、抗彎能力強(qiáng)的特點(diǎn)，所產(chǎn)生的動(dòng)力性及靜力性壓應(yīng)力可提高骨折端穩(wěn)定性，但對(duì)于具有骨質(zhì)疏松的老年患者，則易因骨質(zhì)缺失和血運(yùn)差等，適用性欠佳。PFNA亦為髓內(nèi)固定，具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，文獻(xiàn)[9-10]表明，PFNA對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折的頭頸部骨折塊出現(xiàn)的早期旋轉(zhuǎn)具有限制作用，防旋式螺釘?shù)氖褂每商岣咝g(shù)后股骨頭固定的生物穩(wěn)定性，更適用于存在骨質(zhì)疏松的老年患者。而人工股骨頭置換術(shù)可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥甚至是災(zāi)難性的，因此人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍存在爭(zhēng)議[3]。本文中，PFNA組的術(shù)中出血量顯著低于其余兩組(P均<0.05)，而術(shù)后臥床時(shí)間和末次隨訪的治療優(yōu)良率與人工股骨頭置換組相當(dāng)(P>0.05)，表明PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后臥床時(shí)間較短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)和髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，且治療優(yōu)良率達(dá)94.9%，效果滿意。

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有術(shù)中出血少、術(shù)后臥床時(shí)間短、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折愈合，患者術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。