角鞏膜緣切口與角膜切口超聲乳化術治療年齡相關性白內障的療效比較

孫 娟，許 輝

0引言

白內障系由局部營養(yǎng)障礙、免疫及代謝異常、遺傳、老化等因素所致晶狀體代謝紊亂而引起的晶狀體透明度降低、蛋白質變性所發(fā)生的晶狀體混濁而引起的視力減退性疾病[1-2]，是我國主要致盲眼病，隨人口老齡化進程的加快，我國白內障發(fā)生率逐漸上升，預計每年白內障病例增加超過50萬，如何延緩年齡相關性白內障患者視力降低已成為眼科工作者關注的重點課題[3]。目前對年齡相關性白內障患者常采用藥物或手術治療，藥物以抗氧化損傷類應用居多，雖可在一定程度上延緩患者視力進展，但無法逆轉晶狀體混濁，對改善視力無明顯效果[4]。而手術則為當前治療年齡相關性白內障最為常用的方法，以超聲乳化白內障摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術為主，其具備手術時間短、微創(chuàng)、對組織損傷小、術后患者視力恢復快等優(yōu)勢[5]。但報道發(fā)現(xiàn)，超聲乳化手術不同切口位置對角膜散光存在一定程度的影響，是影響患者視力恢復及視覺質量提升的相關因素[6]。鑒于此，為減少白內障術后角膜散光，促進患者術后康復，現(xiàn)對我院收治的98例132眼采用不同手術切口位置行超聲乳化手術的年齡相關性白內障患者的臨床資料展開了回顧性分析，為合理選擇手術切口提供依據(jù)，現(xiàn)整理報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2015-01/2017-01在我院行超聲乳化術的98例132眼年齡相關性白內障患者的臨床資料。納入標準：年齡≥60歲，均為年齡相關性白內障；患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)<0.4；裂隙燈檢查見明顯晶狀體混濁；晶狀體核硬度分級為Ⅰ～Ⅳ級；術前角膜存在規(guī)則散光；滿足白內障超聲乳化手術指征；自愿接受白內障超聲乳化手術治療；臨床及隨訪資料完善。排除標準：既往有眼部手術史者；內分泌障礙、糖尿病、中毒等所致白內障者；核性白內障者；不規(guī)則角膜散光者；合并角膜內皮細胞營養(yǎng)不良、角膜水腫、角膜炎及角膜變性者；有眼外傷史者；高度近視者；合并青光眼、視網(wǎng)膜病等影響術后視力康復者；合并葡萄膜炎者；合并其他活動性眼病者；合并心肝腎肺器質性功能障礙者；妊娠及哺乳期女性；臨床資料不完善者。按手術切口位置分為角鞏膜緣切口組(A組，52例74眼)與角膜切口組(B組，46例58眼)。A組中男32例44眼，女20例30眼；年齡60～79(平均67.6±2.7)歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級13例18眼，Ⅲ級28例40眼，Ⅳ級11例16眼；術前散光0.73±0.21D。B組中男27例34眼，女19例24眼；年齡61～78(平均67.9±2.9)歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級11例15眼，Ⅲ級25例30眼，Ⅳ級10例13眼；術前散光0.74±0.22D。兩組性別、年齡、晶狀體核硬度分級、術前散光度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術前均簽署知情同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法術前均完善裸眼視力、BCVA、裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼底檢查、眼壓測量、眼B超檢查、角膜地形圖檢查等。兩組均接受超聲乳化手術聯(lián)合人工晶狀體植入術,術前0.5h復方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液點術眼3～5次眼球表面麻醉。A組采用角鞏膜緣切口，剪開結膜，超聲乳化刀進入角膜基質板層鞏膜，潛行至透明角膜層，轉向晶狀體表面，作3.0mm角膜緣切口，進入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核，吸除碎塊及殘余皮質，注入黏彈劑，置入人工晶狀體，清除黏彈劑，水密切口。B組采用角膜切口，自顳側上方或角膜上方1.0mm內透明角膜處作3.0mm弧形切口，深度為1/2角膜厚度，自透明角膜3∶00或9∶00方向作輔助切口，其余操作同A組。兩組手術均由同一經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作，術后均常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼。

觀察指標：(1)視力檢查。術前、術后1wk，1、3mo采用國際標準對數(shù)視力表測定兩組患者裸眼視力及BCVA的變化。(2)角膜散光度變化。術前、術后1wk，1、3mo均采用RyuSyo Industrial Co.LTD AOS-770型電腦驗光儀測定患者角膜散光及手術源性角膜散光度的變化，手術源性角膜散光通過軟件自動獲取，手術切口方向術后不同時期角膜屈光度與術前角膜屈光度差值(Jaffe/Clayman矢量分析法計算[7])即為手術源性角膜散光。(3)恢復情況觀察。記錄兩組患者上皮修復時間(角膜切口上皮面積修復超過75%)、切口修復時間(角膜切口水腫消失，切口上皮完全修復，熒光素染色陰性)。(4)淚膜功能評定。術前、術后1wk，1、3mo均進行角膜熒光素染色，采用鈷藍光經(jīng)熒光素鈉染色法測定淚囊破裂時間(tear break-up time,BUT)，低于10s提示淚膜功能不穩(wěn)定，≥15s提示正常；并進行基礎淚液分泌試驗，記錄淚液分泌量，正常：10mm/5min；低分泌：<10mm/5min；干眼癥：<5mm/5min。并以角膜熒光素染色結果進行角膜染色評分，評定角膜染色程度，分為4個象限，總分12分，評分越高表示角膜染色越嚴重。(5)手術并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2結果

2.1兩組手術前后不同時間視力變化比較兩組患者不同時間裸眼視力及BCVA變化比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=37.417、41.173，F(xiàn)組間=30.716、39.574，F(xiàn)交互=32.254、41.769，均P<0.05)。A組術后不同時間裸眼視力、BCVA均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

2.2兩組手術前后不同時間角膜散光度比較兩組不同時間角膜散光度與手術源性角膜散光度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=19.768、30.274，F(xiàn)組間=14.336、24.634，F(xiàn)交互=14.798、12.714，均P<0.05)。A組術后不同時間角膜散光度與手術源性角膜散光度均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

2.3兩組上皮修復時間及切口修復時間比較A組術后上皮修復時間、切口修復時間均短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

2.4兩組手術前后不同時間淚膜功能比較兩組不同時間點BUT、淚液分泌量、角膜染色評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=10.826、7.471、6.274，F(xiàn)時間=16.471、13.654、9.336，F(xiàn)交互=14.368、8.473、7.468，均P<0.05)。A組術后不同時間點BUT長于B組，淚液分泌量高于B組，角膜染色評分低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

組別眼數(shù)裸眼視力術前術后1wk術后1mo術后3moBCVA術前術后1wk術后1mo術后3moA組740.62±0.130.25±0.070.16±0.050.07±0.020.56±0.120.21±0.060.09±0.020.03±0.01B組580.61±0.140.31±0.110.24±0.070.09±0.030.57±0.110.29±0.070.14±0.040.06±0.02 t0.4243.8117.6534.5820.4927.0649.36811.242P0.672<0.001<0.001<0.0010.623<0.001<0.001<0.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

組別眼數(shù)角膜散光度術前術后1wk術后1mo術后3mo手術源性角膜散光度術前術后1wk術后1mo術后3moA組740.73±0.210.86±0.170.61±0.230.51±0.14-0.72±0.130.41±0.120.33±0.16B組580.74±0.220.95±0.240.85±0.120.78±0.14-0.86±0.150.63±0.170.54±0.13 t0.2652.5197.21010.9975.7388.7078.112P>0.05<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

組別眼數(shù)上皮修復時間切口修復時間A組748.74±3.059.83±2.54B組5812.17±4.0213.51±4.17 t5.5746.257P<0.001<0.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

組別眼數(shù)BUT(s)術前術后1wk術后1mo術后3moA組7411.53±1.068.61±0.528.82±0.7410.83±0.65B組5811.54±1.095.51±1.327.32±1.049.51±0.83 t0.05318.4719.67310.249P0.957<0.001<0.001<0.001組別眼數(shù)淚液分泌量(mm/5min)術前術后1wk術后1mo術后3moA組7413.01±1.8915.83±1.1514.53±1.0512.96±0.95B組5813.00±1.9310.23±0.9811.23±0.7811.21±0.47 t0.02929.60019.99212.843P0.976<0.001<0.001<0.001組別眼數(shù)角膜染色評分(分)術前術后1wk術后1mo術后3moA組743.91±1.145.66±1.543.85±1.153.62±0.75B組583.95±1.128.23±1.415.53±1.043.98±0.47 t0.2019.8728.6843.195P0.840<0.001<0.0010.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

2.5兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術后均未發(fā)生前房出血、后囊膜破裂、虹膜脫出等并發(fā)癥，A組出現(xiàn)角膜水腫4眼，B組出現(xiàn)角膜水腫5眼，干眼癥2眼，加用人工淚液后改善，所有角膜水腫者均未給予特殊處理，術后3d～1wk后消退，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(5.4%vs12.1%,P=0.282)。

3討論

超聲乳化術聯(lián)合人工晶狀體植入術是目前治療年齡相關性白內障的首選方式，但調查發(fā)現(xiàn)，有20%左右的白內障患者術前均存在不同程度的散光，且手術可能進一步加重角膜散光，影響患者視力恢復[8]。于新華等[9]發(fā)現(xiàn)，年齡相關性白內障患者術后散光與手術切口位置存在緊密聯(lián)系。有臨床報道顯示，白內障超聲乳化手術常規(guī)角膜切口患者術后散光度較高[10]。曹全剛等[11]指出，采取角鞏膜緣切口可降低手術源性角膜散光，促進患者視力恢復。但對角鞏膜緣切口與常規(guī)角膜切口對年齡相關性白內障患者超聲乳化術后康復、淚膜功能的影響尚少見報道。既往報道指出，角膜切口超聲乳化手術可改善患者視力[12]，但角膜切口對眼部綜合情況的影響尚未見歸納性研究。本研究中，A、B組分別采用角鞏膜緣切口與常規(guī)角膜切口，并對患者術后視力、角膜散光、角膜上皮修復、淚膜功能等展開綜合性歸納研究，是本研究的創(chuàng)新性，結果發(fā)現(xiàn)，兩組術后不同時間點視力均有明顯改善，但A組視力改善情況優(yōu)于B組，上皮修復時間及切口修復時短于B組，且A組術后不同時間點平均角膜散光與手術源性散光均較B組低，一般認為人眼屈光系統(tǒng)散光主要受屈光介質軸、晶狀體表面曲率、角膜等影響，對折射率產(chǎn)生影響，直接影響術后視力恢復。而手術切口越小，切口距角膜屈光中心區(qū)越遠，手術源性散光發(fā)生風險越低[13-14]。相較傳統(tǒng)角膜切口入路而言，角鞏膜緣切口系經(jīng)改良的手術切口，選擇角膜緣在屈光力最大的子午線作切口，可降低子午線屈光力，降低角膜屈光度，改善術后角膜散光；且角鞏膜緣切口與血管毗鄰，切口愈合速度快。而常規(guī)角膜切口缺乏球結膜覆蓋，且切口穿透角膜全層，切口愈合后瘢痕的存在可能加重角膜散光。但需注意角膜緣切口軸向不同對手術源性散光的影響存在區(qū)別，一般選擇松解散光軸向切口與常規(guī)角膜切口對手術源性散光影響相似[15]。

但對不同超聲乳化切口對淚膜質量的影響罕見臨床報道。淚膜由脂質、水樣層及粘蛋白層構成，正常淚膜可維持角膜光滑，保護角膜及結膜上皮，為角膜提供必要的氧供及營養(yǎng)物質，而淚膜功能不穩(wěn)定則可引起眼干、眼澀、眼疲勞、眼紅等不適感，導致干眼癥發(fā)生[16-17]。本研究則分別對不同手術切口年齡相關性白內障患者術后3mo BUT、淚液分泌量、角膜染色評分的變化進行跟蹤隨訪，為本研究的主要創(chuàng)新點，結果發(fā)現(xiàn)，A、B組術后淚膜功能均發(fā)生一定的改變，A組術后1wk，1mo淚液分泌量較術前增多，術后3mo恢復到術前水平，B組術后淚液分泌量均較術前減少，兩組術后BUT均有所縮短，分析術后淚液分泌量增多主要與術后神經(jīng)源性淚液分泌增加有關，超聲乳化術對眼部產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，造成水腫，引起淚液分泌增多。同時A組術后1wk角膜熒光染色評分較術前增加，在術后1mo恢復至術前水平，B組術后各時間點角膜熒光染色均較術前增加，考慮到手術表面麻醉劑對角膜上皮存在一定的毒性作用有關，而A組變化幅度較B組小則主要與常規(guī)角膜切口可能引起角膜營養(yǎng)、代謝異常有關。此外，角膜切口術中對角膜神經(jīng)損傷更大，導致角膜知覺降低，減少瞬目動作，對淚膜重建產(chǎn)生負面影響，且角膜切口術后患者角膜不規(guī)則程度高，導致淚膜張力增加，無法保持眼表濕潤，影響淚膜功能[18]。而角鞏膜緣切口較角膜中心區(qū)遠，對角膜知覺、結膜功能影響小，對淚膜功能不良影響相對減少[19]。進行手術并發(fā)癥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，主要以角膜水腫、干眼癥為主，A組并發(fā)癥發(fā)生率略低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義，與Hennig等[20]統(tǒng)計的并發(fā)癥存在差異性結論不同，考慮可能與本組納入樣本數(shù)量及觀察時間較短有關。

綜上，年齡相關性白內障患者行角鞏膜緣切口超聲乳化術視力改善較常規(guī)角膜切口明顯，術后角膜散光低，淚膜功能穩(wěn)定性更高，術后康復情況更好。但本研究所有病例隨訪資料收集僅至術后3mo，對遠期不同切口對恢復情況的影響尚缺乏更遠期隨訪資料證實，系本研究的缺陷，后續(xù)需繼續(xù)跟蹤隨訪，明確不同手術切口對年齡相關性白內障的術后恢復的遠期影響，為手術切口的選擇提供指導。