青光眼視野損害的身心交互特征

周愛保，岳紅云,2,劉顯翠,魯小勇，袁 彥

0引言

青光眼患者視功能與情緒障礙表現為明確身心交互作用[1]。臨床診療策略不僅救治視功能損害，患者的偏執人格及焦慮/抑郁特征亦需積極干預。其身心交互作用表現可能先于視覺生理功能障礙出現，早期癥狀及篩查成為青光眼診治熱點[2]，患者人格特質、焦慮狀態、抑郁特征等研究[3-4]，成為重要研究靶點。

1視野損害啟動身心交互過程的情緒特征

1.1視野的情緒相關研究

1.1.1半側視野情緒特征視野與情緒相關性研究由來已久[5]，在大腦皮層不同半球，枕葉視覺皮質投射鼻顳側不同半側視野的非母語情緒詞匯的識別水平差異[6-7]表現右側半球為負向語言的正效價區域。雖然早期研究認為左側視野(右側視皮質)對歡樂識別水平高于右側視野[8]，較早視野相關性情緒功能研究則認為左側視野呈現的面孔情緒更容易判讀為悲傷，而歡樂的情緒判讀沒有明顯的大腦半球優勢[9]。

1.1.2象限性視野認知特征視覺社會功能的重要內容：面孔識別過程中，顳上象限表情分辨與初級情緒密切相關[10]。青光眼早期視野缺損位于顳側及上方，可能與社會功能相關。人臉識別、情感分離的過程完成時間及速率呈現顯著差異，在顳上方視野的呈現可能通過不同的神經通路進行傳導，表現為早期的情感分離[11]。人類社會功能要求對社交對象的情緒判斷損害導致社會能力下降或受損，青光眼患者情緒障礙的發生可能與此相關。

圖1青光眼早期視野表現。 圖2青光眼進行期視野損害。 圖3青光眼晚期視野表現。 圖4殘余性青光眼，盲。

1.1.3視野損害與情緒障礙的相關性右側大腦活動表現為雙眼左側視野功能，情緒障礙導致右側大腦皮質功能受損時，半側視野功能下降就成為主要體征[12]。遠距視野缺損及視野對比度下降，誘發顯見焦慮[13]，視覺靶點注視過程中出現顯著視野暗點、視覺對比度下降從而發生視覺偏差，視野相對暗區時，疊加的焦慮可能導致無器質性損害的視野缺損加重[14-15]，這種特征在雙相抑郁患者表現更加顯著[16]。單純抑郁癥狀和抑郁情緒的視覺特征主要表現為視敏度下降[17]，視野無顯著改變。多巴胺因素參與時合并抑郁癥狀的主要體征表現為左側視野較為明顯的損害[18]。對抑郁癥患者進行經顱刺激后，抑郁癥患者空間識別敏感性降低改善，視野損害趨于修復。中心視野損害及全視野視敏度下降，在老年人均可導致抑郁水平顯著提高，焦慮與抑郁共患病幾率明顯高于單病種患者[19]，年齡、性別、婚姻狀況及社會支持水平也具有相關性[20]。

1.2青光眼視野損害的身心交互作用青光眼早期，視野的旁中心暗點及生理盲點擴大(圖1)，患者眼壓階梯型上升及晝夜眼壓波動幅度增大可能是這個階段情緒障礙的相關因素。進展期或急性閉角型青光眼反復發作后，患者視野環形暗區、周邊視野進行性縮小(圖2)，頭痛眼脹不適或間歇視物模糊。與偏執人格相關。當周邊視野明顯縮小(圖3)，主觀或客觀視覺相關生活質量顯著下降。此階段患者年齡與抑郁發生率正相關，焦慮與年齡呈現弱負相關。殘余期青光眼(圖4)，達到生理盲標準。患者視功能低下，生活能力障礙。視覺敏感期發生的絕對期青光眼，患者成年后自閉癥發生幾率顯著高于對照組。

2情緒/心理障礙的生理/病理表現

2.1焦慮情緒對被測眼壓的影響

2.1.1焦慮的眼壓測量干擾特點從經典診斷標準“導致視野損害的高眼壓”而言，眼壓測量準確性尤其重要。白大衣性高眼壓(white coat ocular hypertension，WCOH)主要表現為診室高眼壓，患者其他生活范圍眼壓不表現陽性體征。正常被試者在模擬臨床環境中，其焦慮狀態和焦慮特質的水平與高眼壓水平呈現顯著高相關[21]，“白大褂”導致測量過程中交感神經相對興奮，副交感神經活動抑制，使眼壓水平同時升高。因此，基礎眼壓測量中，焦慮水平及心率水平評估能明確診斷，避免誤診。臨床實踐中，專科醫師應用24h眼壓檢測等手段進行系統誤差校對，提高眼壓測量準確率。

2.1.2焦慮/抑郁水平與視野檢查相關性開角型青光眼患者的神經質傾向及低合作水平和低責任感、相對內向型人格特征[22]，使得其在需要聽從指令、主觀積極配合的視野檢查中，首次檢查可信度(reliability factor，RF)顯著低于正常對照組。特質焦慮和測試前焦慮同時降低了視野檢查的可信度，重復測量反而使可信度繼續下降。隨著醫患關系信任感加強，RF與對照組無顯著差異。與焦慮患者相比，抑郁水平逐漸提高的過程中，患者視野檢查的可信度水平呈雙相表現，中度抑郁患者不僅認知功能損害明顯，其視野檢查報告提示非假陽性周邊視野損害顯著[23]，而這部分視野損害可能是由于Top-down通路下的視覺細胞功能損害，而非神經節細胞功能障礙導致。

2.2焦慮/抑郁水平對治療過程中的主診醫師依從性影響治療依從性方面，醫療行為對患者的依從性水平無顯著影響，每月自動電話提醒，重復的患者教育，醫生接觸頻率均不能提高患者藥物治療依從率[24]。抑郁、疑病人格類型患者的長期藥物治療及反復治療依從性監測，導致患者焦慮水平提高。形成階梯型、循環上升的眼壓損害。老年(≥70歲)患者顯著認知損害，伴隨抑郁高發[25]，治療依從性顯著低于其他患者。醫院焦慮量表及抑郁量表提示此階段患者情緒障礙癥狀顯著加重[26]，患者對醫師治療依從性降低。

2.3焦慮/抑郁水平與治療轉歸及療效評價的相關性開角型青光眼焦慮/抑郁水平與治療過程及藥物種類均無相關[27]。藥物治療過程中，情緒障礙的藥物相關性越低，越有益于臨床方案制定。在治療依從性逐漸下降的過程中，患者對療效的負評價水平逐漸升高，形成惡性循環。焦慮/抑郁程度的逐漸加深，對于病情進展起到推波助瀾的影響，而同時相伴的治療依從性下降，使得療效越來越差。心理護理及情緒障礙干預非常重要。

2.4視野缺損水平的焦慮相關性視覺相關生活質量量表(vision related quality of life，Vr-QoL)從人際焦慮，主觀癥狀，偏執以及周邊視野缺損水平判斷，至少78%青光眼患者有中等程度焦慮，尤其是量表中“當前的周邊視野缺損水平”與“目前焦慮狀態”相關指標分析中發現：二者是所有指標中相關水平最高的部分[28]。視覺水平處于相對穩定狀態后，病程延續不造成進一步偏執進展和焦慮水平提高。提示治療策略中焦慮干預的必要性。

3身心交互作用二者的時序關系

焦慮/抑郁表現是視野缺損水平的因還是果？由于焦慮導致了青光眼的易感性還是由于青光眼發病引起視野損害，繼發視覺性焦慮？或者，情緒障礙表現為特質焦慮還是狀態焦慮？

3.1病理性視野缺損的焦慮特征青光眼患者的避免傷害(harm-avoidance，HA)和自我導向(self-directed-ness，SD)得分顯著高于正常對照組，提示更加敏感的個性特征[29]。就診細節和醫師應答策略，可能成為患者焦慮的起點。患者新奇需求(novelty seeking，NS)得分較低顯示偏執人格。社會能力降低是視野和心理能量損害的重要指標。

3.1.1焦慮，主觀癥狀及視覺生活質量狀態焦慮誘因型生活壓力事件可能導致周邊視野缺損，或者至少導致了部分性周邊視功能下降[30]，體育運動降低了生活應激事件導致的外周視力下降。青光眼患者對自身社會功能期許提高，則自我報告的治療依從性顯著低于客觀測量的治療依從性，客觀測量的患者治療依從性水平與抑郁無顯著相關[31]，僅僅提示抑郁癥患者的治療依從性具有低于非抑郁患者趨勢。患者如何報告他們的視覺特異性(health related quality of life，HRQoL)與人格特質有關，自我報告的治療依從性則與社會期許有關[32]，客觀測量顯示人格特征與治療依從性不相關。相對于焦慮而言，青光眼患者抑郁水平較低，在視力降低、視野受損、β受體阻滯劑等因素存在下，患者的抑郁癥狀依舊表現為特質性焦慮而非狀態性焦慮[33]，老年POAG視野顯著損害，其抑郁水平高于青年對照組，但是年齡可能是其主要協變量[34]，患者年齡大于70歲時，抑郁的視野缺損正相關表現高于焦慮。

3.1.2焦慮和/或抑郁水平的人口學特征及視野相關性特征相對于抑郁而言，視野損害過程中，焦慮更多發生于年齡較輕個體，隨著年齡增大，青光眼導致視野的損害而容易引發抑郁發生[35]。患者偏執人格決定了焦慮表現顯著高于抑郁狀態。青光眼發病率與年齡正相關，與抑郁水平無顯著正相關。因此，年齡為協變量之一，與老年女性的發病率相關。處于失明恐懼導致過度研判目前癥狀，使青光眼確診事件導致患者抑郁分數很高[36],顯著超出視野損害相匹配的抑郁水平。焦慮/抑郁是青光眼發病過程的主要情緒障礙，前者與患者年齡負相關,后者則反之。

3.2焦慮/抑郁啟動視野損害的身心交互作用的相關結局青光眼患者的焦慮特征表現為典型的情緒障礙模式，焦慮狀態與發病年齡無顯著相關性[37]。由于情緒障礙特征在先天性青光眼患者及繼發性青光眼患者中的表現均不明顯。青光眼患者具有特質性焦慮，則有可能是焦慮參與導致了青光眼發病過程，長期的交感神經興奮繼發高眼壓，自我視覺水平消極評價患者[38]，其神經損害及視野缺損程度顯著升高。

3.2.1慢性生活事件的高眼壓相關研究與癌癥、風濕性關節炎、系統性硬化病、系統性紅斑狼瘡等慢性患者相比，青光眼患者癥狀自評量表得分是唯一顯著身體健康相關變量[39]。青光眼患者主觀HRQoL得分與眼壓水平呈現顯著正相關。老年青光眼患者的年齡相關性認知功能障礙對治療依從性的影響主要表現為遺忘及愧疚，自我評價水平逐漸降低。由于信息遺失及認知障礙阻礙了醫生信息交流，導致治療依從性被動下降。

3.2.2應激事件對患者的焦慮水平及眼壓的影響常規手術可導致應激事件狀態焦慮[40]。青光眼患者術前通常有藥物治療逐漸失效病程。作為一種應激事件的手術知情過程，患者狀態焦慮并未超出青光眼疾病引起的特質焦慮[41]，其對于濾過手術(小梁切除術或深層鞏膜切除術)的焦慮雖然顯著高于常規手術平均值，其源于青光眼而非手術本身。對手術的事件應激過程，源于手術不適感及手術室環境過度解讀，可能術中高眼壓，甚至提高了惡性青光眼發生幾率[42]。患者特質焦慮基礎上，狀態焦慮水平更高。藥物治療也證實了這一點[43]。術前抗焦慮治療可降低手術基礎眼壓。

4小結

焦慮/抑郁是青光眼患者情緒障礙的主要表現。焦慮/抑郁水平不僅影響臨床診斷過程，對于藥物及手術治療依從性，治療預后的主觀評估，都有深遠影響。藥源性眼表損傷及慢性視野損害，導致患者狀態性焦慮/抑郁。焦慮水平與年齡呈負相關，抑郁水平與年齡呈正相關，70歲以上老年青光眼患者尤其顯著。治療過程對抑郁/焦慮情緒的干預意義重大。特質性焦慮患者視野損害同時伴隨認知能力下降，焦慮成為臨床癥狀出現的重要誘因。情緒障礙是發病誘因和病情進展的主要因素。抗焦慮/抑郁的藥物治療，能夠緩解青光眼病程，改善主觀視覺質量。