抗VEGF聯(lián)合Ahmed引流閥治療NVG術(shù)中是否聯(lián)合超乳的對比觀察

趙麗君，王亞辰，張立軍

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種病因復(fù)雜、對視功能和眼球結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重的繼發(fā)性青光眼，抗青光眼藥物和常規(guī)濾過手術(shù)對控制高眼壓效果均不佳[1]。近年來隨著房水引流閥的出現(xiàn)和發(fā)展，已逐漸成為治療難治性青光眼(包括NVG)的首選術(shù)式[2]，以往因為NVG多合并嚴(yán)重眼底病變，視功能極差，手術(shù)多以單純小梁或引流閥植入為主。本研究回顧性分析我院于2014-11/2018-04收治的NVG合并白內(nèi)障患者，抗VEGF治療后行單純Ahmed引流閥植入術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)，觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo聯(lián)合組1949.6±11.426.2±12.615.3±4.815.5±3.215.6±3.817.3±4.8單閥組2845.1±13.920.5±11.715.4±4.519.6±7.821.3±8.320.1±8.2 t1.1581.563-0.082-2.481-2.787-1.336P0.2530.125-0.9350.0180.0080.188

注：聯(lián)合組：白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)治療；單閥組：行單純Ahmed引流閥植入術(shù)治療。

1對象和方法

1.1對象回顧分析2014-11/2018-04我院符合手術(shù)條件的NVG合并白內(nèi)障患者47例47眼，均行抗VEGF(雷珠單抗或康柏西普注射液)玻璃體腔注射，待虹膜新生血管明顯消退(2～7d)后行手術(shù)。術(shù)前檢查晶狀體混濁程度均為3級或以上。其中19例19眼行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)治療(聯(lián)合組)，28例28眼行單純Ahmed引流閥植入術(shù)治療(單閥組)。聯(lián)合組中，男9例9眼，女10例10眼，年齡36～86(平均59.6±13.2)歲，術(shù)前經(jīng)最大量藥物治療后眼壓為49.6±11.4mmHg。單閥組中，男17例17眼，女11例11眼，年齡22～75(平均55.1±14.7)歲。術(shù)前經(jīng)最大量藥物治療后眼壓為45.1±13.9mmHg。是否聯(lián)合行白內(nèi)障摘除與患者對術(shù)后視力要求、術(shù)前是否已行眼底原發(fā)病相關(guān)治療和患者經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)因素相關(guān)，兩組患者在晶狀體混濁方面無明顯差異。所有患者均接受裂隙燈、間接眼底鏡、B超、超聲生物顯微鏡、前房角鏡、眼壓(NCT/Schiotz)檢查。術(shù)前根據(jù)超聲生物顯微鏡(角膜水腫或大泡病變無法行房角鏡檢查)或房角鏡檢查，所有患者均為Ⅲ期NVG(閉角型青光眼期)，且除外合并明顯玻璃體積血患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且經(jīng)患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前對于有全身性疾病(糖尿病、高血壓等)的患者給予全身治療，控制原發(fā)病。眼科用藥：給予20g/L卡替洛爾、溴莫尼定、布林佐胺滴眼液、靜滴200g/L甘露醇等常規(guī)降眼壓藥物治療，術(shù)前2～3d予左氧氟沙星滴眼液點眼預(yù)防感染治療。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

1.2.1玻璃體腔注藥眼部常規(guī)消毒后鋪無菌巾，開瞼器開瞼，表面麻醉下于顳下方距角膜緣后3.5mm處垂直鞏膜穿刺進(jìn)入玻璃體腔，緩慢注入康柏西譜或雷珠單抗0.05mL(0.5mg)，出針后局部用濕棉簽壓住進(jìn)針口約1～2min。并于2∶00或10∶00位行前房穿刺，放出少量房水，指測眼壓T+1，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后繼續(xù)全身和局部降眼壓治療，并適當(dāng)行前房放液。

1.2.2手術(shù)方法眼部常規(guī)消毒后鋪無菌巾，開瞼器開瞼，20g/L利多卡因顳上象限結(jié)膜下局部浸潤麻醉。距角膜緣5mm環(huán)形剪開顳上象限球結(jié)膜和筋膜約80°～90°，并分離至赤道后部鞏膜。0.4mg/mL MMC或5-氟尿嘧啶(5-FU)原液棉片局部筋膜下浸潤5min，生理鹽水大量沖洗。引流閥初始化，于引流管根部行8-0可吸收縫線部分結(jié)扎，5-0不可吸收縫線固定引流盤于角膜緣后9mm。所有患者前房內(nèi)均注入黏彈劑加深前房。距角膜緣5mm行鞏膜隧道穿刺入前房，將引流管插入前房約2mm。10-0尼龍線固定引流管于淺層鞏膜壁，8-0可吸收縫線分層連續(xù)縫合球筋膜和結(jié)膜。術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏封眼。聯(lián)合組先將引流閥盤固定于鞏膜，完成鞏膜隧道穿刺，再行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并部分植入人工晶狀體，最后將引流管插入前房，縫合筋膜和結(jié)膜后即完成手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后每天行視力、裂隙燈、眼底及眼壓(NCT)檢查。10g/L醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，共6wk，普拉洛芬滴眼液4次/d至點完，淺前房眼予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳治療，脈絡(luò)膜脫離者予200g/L甘露醇靜點，球周激素注射，局部激素頻點和復(fù)方托吡卡胺散瞳等綜合治療。針對原發(fā)眼底疾病分別于術(shù)后2～4wk行全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)治療，術(shù)后1mo內(nèi)有增殖包裹者予引流盤周針刺分離并予5-FU局部結(jié)膜下注射。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪6～24(平均16.3±8)mo，包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡檢查、B超和用藥情況。療效判定[3]：(1)完全成功：眼壓6～21mmHg，不用抗青光眼藥物；(2)條件成功：眼壓6～21mmHg，需用抗青光眼藥物；(3)失敗：加用抗青光眼藥物，眼壓>21mmHg；或長期低眼壓(眼壓<6mmHg)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。視力評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)視力提高：術(shù)前最佳矯正視力與最后一次隨訪時相比，視力提高≥1行；或最佳矯正視力性質(zhì)發(fā)生變化。(2)視力穩(wěn)定：術(shù)前最佳矯正視力與最后一次隨訪時相比無變化或視力降低在1行以內(nèi)。(3)視力降低：術(shù)前最佳矯正視力與最后一次隨訪時相比，視力降低≥1行；或最佳矯正視力性質(zhì)發(fā)生變化。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后眼壓變化對兩組患者臨床資料進(jìn)行分析，患者眼壓情況的組間、時間和交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=113.622，P時間<0.001；F組間=795.505，P組間<0.001；F組間×?xí)r間=4.244，P組間×?xí)r間=0.001)。組內(nèi)比較：與術(shù)前相比，聯(lián)合組和單閥組術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo眼壓均較術(shù)前顯著降低(均P<0.001)；組間比較：術(shù)后1、3mo時聯(lián)合組眼壓顯著低于單閥組，余兩組術(shù)后眼壓在各時間點下降幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后視力變化聯(lián)合組術(shù)前視力無光感2眼(未行人工晶狀體植入)，光感4眼，手動～指數(shù)者9眼，0.02～0.1者2眼，0.1～0.5者2眼。術(shù)后隨訪至6mo時，聯(lián)合組患者視力提高者10眼(53%)，不變者8眼(42%)，降低者1眼(5%)；其中1眼患者視力由0.1提高至0.6，2眼患者視力由手動/眼前分別提高至0.3和0.4，4眼患者視力由手動/眼前提高至0.04～0.1，1眼患者視力由光感提高至手動/30cm。其中1眼視力降低患者為混合型青光眼(NVG+慢性閉角型青光眼)，術(shù)后見眼底血管“白線樣”改變，診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，術(shù)后因眼底病情進(jìn)展由術(shù)前眼前/手動視力下降為光感。

單閥組術(shù)前光感者7眼，手動～指數(shù)者9眼，0.02～0.1者7眼，0.1～0.5者4眼，0.6者1眼。術(shù)后隨訪至6mo時，單閥組患者視力提高者11眼(39%)，不變者17眼(61%)，降低者0例。其中，2眼患者視力由指數(shù)/眼前分別提高至0.1和0.5，1眼患者視力由光感提高至0.08，1眼患者視力由0.3提高至0.4，5眼患者由指數(shù)提高至0.04～0.1，2眼患者視力由光感提高至手動/30cm。

2.3術(shù)后用藥情況和成功率術(shù)后6mo，聯(lián)合組16眼眼壓控制在6～21mmHg，2眼需加用抗青光眼藥物控制在21mmHg以下，1眼患者術(shù)后聯(lián)合三種降壓藥眼壓仍>21mmHg，手術(shù)完全成功率為84%(16/19)，條件成功率 11%(2/19)，失敗5%(1/19)；單閥組7眼需加用抗青光眼藥物控制在21mmHg以下，4眼眼壓失控>21mmHg，手術(shù)完全成功率61%(17/28)，條件成功率 25%(7/28)，總成功率86%，失敗14%(4/28)。

2.4并發(fā)癥聯(lián)合組患者術(shù)后2眼淺前房，1眼為術(shù)后濾過過強，另1眼患者眼內(nèi)注藥后第1d前房積血伴大量灰白色滲出，術(shù)中Phaco后可見虹膜后大量急性灰白色滲出，虹膜表面滲出。術(shù)后前房仍有大量灰白滲出，堵塞引流管，于術(shù)后第5d行前房沖洗，牽出引流管內(nèi)絲狀滲出，術(shù)后10d前房淺Ⅱ，脈絡(luò)膜脫離呈接吻狀，經(jīng)口服30mg強的松片5d及球周注射，于近15d緩慢好轉(zhuǎn)且眼壓控制良好。單閥組術(shù)后淺前房3眼，其中1眼合并脈絡(luò)膜脫離行前房成形，1眼因濾過過強行前房成形，1眼保守治療，經(jīng)過積極對癥治療，均治愈。1眼患者術(shù)后早期前房彌漫積血，用藥觀察見積血吸收。所有患者觀察至術(shù)后6mo，均余未見引流管脫出、暴露和復(fù)視等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

NVG的發(fā)病因素多為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)、眼部缺血綜合征等視網(wǎng)膜缺血性疾病所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管有效灌注減少、視網(wǎng)膜缺血和缺氧，隨之多種血管生成因子增加，尤其是血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)過量分泌，VEGF隨房水流入前房和房角，導(dǎo)致虹膜紅變、房角新生血管形成，阻塞房水流出通道，后期新生血管膜收縮牽拉致房角逐漸粘連關(guān)閉，進(jìn)一步阻塞房角而使眼壓升高[5]。藥物和常規(guī)小梁手術(shù)對眼壓的控制往往不佳。抗VEGF藥物已成為治療NVG的一線用藥。大量的臨床試驗證實，玻璃體注射抗VEGF治療不僅能阻止視力下降，還能提高視力，降低眼壓，減少術(shù)中出血和手術(shù)時間，提高手術(shù)的成功率[6]。臨床研究表明，Ahmed引流閥植入術(shù)較傳統(tǒng)小梁切除術(shù)成功率更高，已成為目前難治性青光眼的首選治療方法[7-9]。Mahdy等[10]對于在行青光眼減壓閥植入術(shù)前行玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療NVG患者的療效進(jìn)行了研究。將青光眼減壓閥植入術(shù)前2wk行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)是否聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗者分為注射組和對照組，隨訪18mo，結(jié)果顯示注射組成功率為95%，其中完全成功率75%，有條件成功率20%；對照組成功率為50%，其中完全成功率25%，有條件成功率25%。可見全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合眼內(nèi)注射抗VEGF對NVG患者的眼壓控制作用至關(guān)重要。因此，針對NVG我們也采取了抗VEGF聯(lián)合引流閥植入手術(shù)，并對原發(fā)病術(shù)前未予治療的患者術(shù)后行全視網(wǎng)膜光凝的聯(lián)合治療方案。

本研究中，所有患者均在抗青光眼術(shù)前行雷珠單抗或康柏西譜玻璃體腔注藥，并在觀察虹膜新生血管明顯消退后行Ahmed引流閥治療。針對術(shù)后是否需要眼底激光治療以及患者接受程度(包括患者對術(shù)后視力要求與否以及經(jīng)濟(jì)程度)，19眼采用Ahmed聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入手術(shù)治療，其中對于無光感的患者術(shù)中僅行單純白內(nèi)障摘除治療而不植入人工晶狀體，另28眼僅行單純引流閥植入術(shù)。

在術(shù)后眼壓控制方面，聯(lián)合組和單閥組在術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo與術(shù)前眼壓對照均顯著降低。但聯(lián)合組在術(shù)后1、3mo時眼壓較單閥組明顯降低，術(shù)后6mo時兩組眼壓差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合組比單閥組眼壓有更低的趨勢，由此我們認(rèn)為，聯(lián)合組眼壓在術(shù)后較單閥組有更低的趨勢，但還需長期隨訪數(shù)據(jù)觀察。聯(lián)合組除1眼失敗外，其余患者眼壓均控制在21mmHg以下，手術(shù)成功率為95%，其中條件成功率11%。而單閥組7眼需加用抗青光眼藥物控制在21mmHg以下，4眼眼壓失控>21mmHg，手術(shù)成功率86%，其中條件成功率為25%。該結(jié)果與國外多中心臨床研究結(jié)果一致，聯(lián)合手術(shù)可以減少術(shù)后1a青光眼藥物的使用[11]。

在術(shù)后視力方面，聯(lián)合組術(shù)后視力提高者53%，其中還包含2眼患者術(shù)前已無光感，而單閥組術(shù)后視力提高僅39%。白內(nèi)障摘除聯(lián)合Ahmed植入手術(shù)雖然在一定程度上提高了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，既往普遍認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)較單一手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更多，手術(shù)成功率較低，但本組患者手術(shù)成功率達(dá)到95%，術(shù)后僅2眼患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，且對癥治療后均治愈，我們考慮因Ahmed引流閥植入在術(shù)中對前房及角膜的刺激較小，且建立有效外引流的閥體固定于纖維增生較緩慢的眼球后半部結(jié)膜下，所以可維持有效濾過，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于合并白內(nèi)障的NVG患者，行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)，我們認(rèn)為有以下幾方面優(yōu)勢：(1)有助于術(shù)后眼底原發(fā)病的治療和隨診。針對NVG的治療，主要包括降眼壓、治療原發(fā)病和消除眼底視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)。因此對術(shù)前即已合并白內(nèi)障，術(shù)后早期極可能會影響眼底原發(fā)疾病治療的病例，聯(lián)合手術(shù)可同時治療青光眼和白內(nèi)障，術(shù)后使屈光間質(zhì)恢復(fù)透明，盡早完成全視網(wǎng)膜光凝，不僅使眼底病良好控制，也可減少因新生血管生長而導(dǎo)致眼壓再次升高的風(fēng)險，進(jìn)一步提高NVG手術(shù)的成功率，也為后續(xù)眼底疾病隨診觀察提供了有利條件。(2)有助于提高術(shù)后視力。針對晶狀體混濁明顯、有白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證的患者，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入，可以解決由于白內(nèi)障本身所造成的視力下降，以便最大程度上提高NVG患者的術(shù)后視力。(3)減少再次手術(shù)對眼部傷害。內(nèi)眼手術(shù)后白內(nèi)障發(fā)展相對較快，或因術(shù)后眼底隨診需要，患者需再次行白內(nèi)障手術(shù)幾率較高。引流閥植入術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)治療，一方面可能會因為眼內(nèi)炎癥反應(yīng)影響引流閥的濾過，進(jìn)而影響術(shù)后眼壓，再者術(shù)中前房深度變化可能導(dǎo)致引流管與角膜內(nèi)皮和虹膜的接觸，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、虹膜出血和較重的術(shù)后炎癥反應(yīng)等。

綜上可見，抗VEGF聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化和Ahmed引流閥植入手術(shù)較抗VEGF聯(lián)合單純Ahmed引流閥植入組可以有效降低術(shù)后眼壓，并可有效提高術(shù)后視力。但本組觀察隨訪時間較短，還需大樣本長時間追蹤隨訪。同時聯(lián)合組的高成功率是否與晶狀體摘除后血-房水屏障發(fā)生改變、眼內(nèi)VEGF因子隨房水濾過到眼球外尤其是濾過到眼球后半部相對于增殖反應(yīng)較輕的部位有關(guān)，還有待于以后更加細(xì)致深入的研究。