OCTA在視網膜靜脈阻塞診療中的應用價值

王麗雯，崔 林，鄒吉新，張立軍，祝 瑩

0引言

光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomogmphy angiography，OCTA)檢查是一項新的眼底影像檢查技術。該技術原理是基于眼底血管中存在流動的血細胞，對同一橫斷面進行重復的相干光層析成像；通過特殊的計算方法，獲得移動血細胞即血流的信號；并據此進行血管結構的三維重建，以冠狀面的形式逐層呈現眼底血管的影像[1]。視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是第二大致盲性視網膜血管疾病[2]。進行OCTA檢查可以快速、無創、清晰地在病變的早期為臨床診斷提供視網膜及脈絡膜血管的三維圖像，在視網膜靜脈阻塞的診斷和治療過程中起到重要的指導意義。查閱了大量國內外相關文獻，目前OCTA在視網膜靜脈阻塞中的臨床應用方面的研究尚少，本文將研究結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性病例對照研究，選取2018-01/10于大連市第三人民醫院眼科門診確診為視網膜靜脈阻塞的患者42例42眼，排除屈光間質欠透明，無法固視，合并其他視網膜及眼部疾病4例4眼，最終納入38例38眼。平均年齡56.87±1.66歲，男女比例11∶8。視網膜靜脈阻塞患者以眼底血管造影(FFA)結果作為依據，分為視網膜中央靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞，其中視網膜中央靜脈阻塞13例13眼，視網膜分支靜脈阻塞25例25眼。選取其患病眼作為A組，BCVA(LogMAR)為0.91±0.10；選取其對側健康眼作為對照組(B組)，BCVA(LogMAR)為0.17±0.02。兩組患者各因素差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理委員會審批，患者知情同意并已簽訂知情同意書。

1.2方法所有患者均接受同一高年資醫師行Spectralis OCT Multicolor檢查，均對黃斑區視網膜行3mm×3mm范圍的OCTA模式掃描，獲得黃斑區表層視網膜、深層視網膜、外層無血管區視網膜及脈絡膜毛細血管層4個層面黃斑血流密度圖；測量表層視網膜中心凹無血管區面積(foveal avascular zone，FAZ)，Image J軟件計算黃斑區血流密度(macular vascular density，MVD)的具體數值；另行OCT模式計算黃斑中心凹的水平厚度與垂直厚度(CFT)。視力檢查采用《標準對數遠視力表》，XK100，標準檢查距離5m，并根據公式LogMAR=lg(1/小數視力)換算視力檢測數據。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS25.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表達，兩組比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者FAZ及CFT比較A組和B組FAZ測量，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組水平CFT及垂直CFT測量，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組患者MVD比較兩組表層視網膜、深層視網膜MVD比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組外層視網膜及脈絡膜毛細血管層MVD比較，差異均無統計學意義(P=0.542、0.489)，見表2。

2.3標準對數視力與各因素相關性分析LogMAR視力分別與表層視網膜FAZ、水平CFT及垂直CFT呈正相關(r=0.482、0.652、0.621，均P<0.01)，與表層視網膜MVD及深層視網膜MVD呈負相關(r=-0.486、-0.465，均P<0.01)。

3討論

隨著當代光學影像技術的高速發展，無創的新型血管成像技術逐漸被大眾認知，雖然視網膜疾病診斷的金標準—FFA可以清晰地反映視網膜血管隱匿性的疾病，但是FFA檢查相對有創，需靜脈注射熒光素鈉，導致部分患者出現不同程度的不良反應[3]；FFA檢查僅能對淺層視網膜正常人視網膜血管于視盤上朝向所供應的視網膜方向走行，并沿途分支，顳側上支和下支視網膜動脈在黃斑的上方和下方呈對稱的弧形走行，并向黃斑發出小分支，供應黃斑的小動脈在黃斑中心凹外圍形成毛細血管網，靠近中心的毛細血管連接成環稱為拱環，其中心圍繞的為無血管區，正常人黃斑區無血管區直徑約為0.5mm[6]。正常人的OCTA影像可以清晰地顯示出黃斑區表層視網膜、深層視網膜血管的走形和形態以及外層無血管區視網膜和脈絡膜毛細血管層(圖1)，其中FAZ提供了最敏銳的視覺功能，一旦病變累及于此，就會造成不同程度的視力下降[7]。因此早期監測和評估黃斑缺血的狀態可為視網膜靜脈阻塞的進展提供客觀依據。

組別眼數FAZ(mm2)水平CFT(μm)垂直CFT(μm)A組380.66±0.13376.24±219.74372.32±222.95B組380.25±0.09217.45±21.43223.95±27.60

注：A組：患病眼；B組：對側健康眼。

組別眼數表層視網膜深層視網膜外層視網膜脈絡膜毛細血管層A組380.12±0.010.21±0.090.22±0.070.13±0.01B組380.18±0.050.32±0.100.23±0.080.14±0.05

注：A組：患病眼；B組：對側健康眼。

血管結構進行顯影，不能顯示視網膜深層血管及脈絡膜血管的結構[4]。OCTA與FFA相比更加快速，更加安全，更容易被重復，可以多次反復檢查不會給患者帶來痛苦；OCTA不但無創，無需注射造影劑，而且可以在多個層次觀察到視網膜血管細節。目前，國外已有大量研究證實OCTA檢查能清晰顯示視網膜各層及脈絡膜毛細血管層細微結構變化，對于部分視網膜疾病，尤其是視網膜血管性疾病的診斷價值與眼底血管造影檢查相當[5]。

視網膜阻塞性疾病是急癥，可以波及視網膜中央靜脈或分支靜脈，主要累及表層視網膜及深層視網膜血管。由于靜脈充盈、迂曲、血液循環障礙，長期會造成黃斑區水腫，OCTA可測量出中心凹無血管區面積增大，黃斑中心凹厚度明顯增加,黃斑區血流密度降低，視網膜的監測指標可以達到量化，這對觀察疾病的進展及其治療具有巨大意義。由于OCTA檢測的面積比較集中，大多在3mm×3mm～8mm×8mm范圍，所以對黃斑區拱環的結構改變具有很大優勢，可直接觀察其異常的血管結構，無灌注區，以及異常的血管吻合支。OCTA模式沒有FFA中晚期的染色劑遮蔽效應，病變區域顯示非常清晰。可見表層視網膜的無灌注區明顯，靜脈迂曲，擴張，新生血管和血管袢形成；還可見其FAZ擴大，變形且不規則，異常的血管通路形成。深層視網膜血管擴張充盈明顯，有的管徑變粗，血管網粗糙，形成擴張和稀疏的血管網(圖2、3)。另外在一部分病例當中，血管紋理由細變粗的部分應引起高度警惕，提示將要發生的血管阻塞事件。

盡管OCTA具有其他檢查手段無法比擬的優勢，但是OCTA對受檢者的要求也相對較高。OCTA對患者的配合程度要求較高，如眼球震顫，屈光間質不透明，視力低下無法固視等檢測結果不佳。另有研究表明視網膜淺層不斷變化的血流投射偽影可導致深層高反射層面OCTA信號改變，影響圖像判讀,而且OCTA對可檢測到的血流速度有限定范圍，低于或高于閾值的血流信號不能捕捉，OCTA沒有滲漏效應，不能顯示功能性血管病變[8]。在臨床的診斷和治療中，可量化的OCTA檢查模式可提供早期的視網膜血管阻塞的病理改變，也可提示將要發生的視網膜血管阻塞的可能性。其中對中心凹無血管面積的監測可以預估黃斑區的缺血程度及預后；對血流密度的監測可以評估視網膜阻塞性疾病的病情變化，療效及預后；黃斑中心凹的厚度直接反映黃斑水腫的程度，對黃斑水腫的觀察更加高效準確；可以清晰地檢測到視網膜的異常形態，血管吻合，新生血管及側支循環，此外，在研究中發現，LogMAR視力分別與表層視網膜FAZ，水平CFT及垂直CFT呈顯著正相關，與表層視網膜MVD及深層視網膜MVD呈顯著負相關。LogMAR視力越高，患者視功能越差，表層FAZ面積越大，水平CFT及垂直CFT數值越大，表層視網膜MVD及深層視網膜MVD越小；反之亦然。LogMAR視力與表層視網膜FAZ，CFT及MVD的相關性具有重要意義，通過觀察測量數值的細微變化，對治療后視力的恢復做出預估，所以OCTA作為傳統眼底檢查的快速補充模式，對疾病的診斷和治療及預后評估有著重要的指導意義。

圖1正常視網膜黃斑區OCTAA、B：正常黃斑區表層視網膜，黃斑的上方和下方血管呈對稱的弧形走行，并向黃斑發出小分支，最終形成環形的無血管區；C、D：正常深層視網膜血管，深層血管之間形成圖大小不等的網眼結構；E、F：正常外層無血管層，可見血管偽影；G、H：正常脈絡膜毛細血管層。

圖2視網膜中央靜脈阻塞伴黃斑囊樣水腫的OCTAA,C,E,G：斷層OCT顯示黃斑區囊腔樣視網膜改變或黃斑中心凹消失；B：OCTA突出顯示了視網膜表層靜脈迂曲，擴張，毛細血管網無灌注區域明顯，血管網大面積無灌注區，FAZ擴大變形，其周形成多處異常的血管通路；D：視網膜深層FAZ增大，可見排列不均勻的毛細血管；F：外層無血管層，可見偽影；H：脈絡膜毛細血管層見管腔增粗。

圖3視網膜分支靜脈阻塞的OCTAA,C,E,G：斷層OCT顯示黃斑區囊腔樣視網膜改變或黃斑中心凹消失；B：OCTA突出顯示了視網膜表層靜脈迂曲，擴張，毛細血管網無灌注區域明顯，血管網大面積無灌注區，FAZ擴大變形，其周形成多處異常的血管通路；D：視網膜深層FAZ增大，可見排列不均勻的毛細血管；F：外層無血管層，可見偽影；H：脈絡膜毛細血管層見管腔增粗。

2費菲. 張含觀察:視網膜中央靜脈阻塞黃斑水腫治療策略2018新進展. 中國醫藥科學 2018; 8(10): 1-3