照相機輔助測量在測定共同性斜視斜視角中的應用

牛玉玲, 葉茹珊，金 玲，鄧鋌明，牛靜宜

0引言

共同性斜視系指雙眼眼軸不平行，無法同時注視同一目標的眼部疾患，臨床表現為眼位偏斜、斜眼抑制、單視眼、交叉注視、復視等特征，是青少年時期常見病，發病率超過1%[1]。眼外肌解剖異常、屈光不正、屈光參差、知覺障礙、遺傳等因素均與共同性斜視發生有關[2-3]。早期診治對斜視防治有積極的意義。角膜映光法(Hirschberg Test)是臨床測定斜視患者斜視角的常用方法，可簡單快速測定明顯斜視角，是年齡較小、三棱鏡交替遮蓋無法配合的斜視患者斜視角測定的首選[4]。但研究發現，傳統Hirschberg Test法檢查結果受受檢者主觀影響較大，且難以檢出輕度斜視[5]。近期有學者提出新型照相機輔助自動測量斜視的方式，該觀點認為此種方法可克服Kappa角的影響，提高傾斜度測量的準確性[6]。但目前國內尚缺乏實驗研究證實該結論。基于此，為明確照相機輔助測量測定共同性斜視斜視角的臨床價值，現對醫院收治的105例共同性斜視患者的臨床資料展開回顧性分析，報告如下。

表1 入射光線垂直棱鏡時三棱鏡對應圓周度

三棱鏡度(△)1520253040506080圓周度(°)8.5311.3114.0316.7121.7726.5630.9438.75

表2 水平放置三棱鏡測量值對應頂角、矯正值、圓周度

指標15△20△25△30△40△50△60△80△頂角(°)16.2220.7324.6127.9533.0136.1238.6141.03矯正值(△)1419232632363942圓周度(°)7.9610.7112.9614.5217.7319.7821.3222.78

1 對象和方法

1.1對象收集2016-01/2018-01我院收治的105例共同性斜視患者的臨床資料。納入標準：年齡4～45歲；裸眼視力或矯正視力≥0.9；眼球運動正常；入院后均接受常規眼科檢查、角膜映光法及照相機輔助檢查，均為同一人檢查；臨床資料完整。排除標準：經眼部檢查及病史確診存在角膜白斑、白內障等屈光介質混濁表現者；存在微小內斜視、間歇性外斜視及完全調節性內斜視者；眼球運動檢查提示存在肌肉麻痹者；有早產兒視網膜病變、黃斑疾病等病史者；第一眼位檢查存在垂直性斜視或合并分離性垂直斜視者；既往有眼部手術史者；合并心肝腎肺器質性功能障礙者；臨床資料不全者。其中男65例，女40例；年齡4～45(平均15.5±6.7)歲；其中內斜46例，外斜59例；病程3d～6mo，平均2.6±0.4mo。研究經醫院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法三棱鏡遮蓋試驗：被檢查者坐于檢查者前方，三棱鏡尖端朝患者偏斜方向，三棱鏡的水平面與視軸垂直，叮囑患者雙眼注視33cm視標，交替遮蓋雙眼直至固視運動中和，記錄數值。Hirschberg Test法檢查：采用Hirschberg Test法[7]測定斜視角，于同一時間段內經4名檢查者采用Hirschberg Test獨立測定斜視角，記錄為傳統Hirschberg Test檢查結果；使用Nikon D700相機，調整至強制閃光模式，視標置于閃光燈周圍，距受檢者33cm，要求受檢者注視視標，拍攝第一眼位照片，并遮蓋注視眼，斜視眼注視目標，獲取斜視眼注射照片用于判定Kappa角(角膜映光點位于瞳孔顳側則為陰性Kappa角，位于鼻側為陽性Kappa角)，將所獲取數碼照片放于12寸顯示屏，要求受檢者距顯示屏33cm，瀏覽每張照片30s，可重復閱覽，但不得改變照片參數，于同一時間段內經4名檢查者采用Hirschberg Test獨立測定斜視角，記錄檢查結果為圖片Hirschberg Test法測定結果。并將每位受檢者采用Hirschberg Test法測量斜視角結果減去金標準三棱鏡遮蓋試驗測量結果(三棱鏡角度換算為圓周度[8]，tgβ=△/100，其中β為光線偏斜角度，即對應圓周度，a為三棱鏡頂角，△為棱鏡屈光度，n為玻璃折射率(1.5)，θ為三棱鏡屈光度所對應圓周度，△’為三棱鏡水平放置矯正度數，其中a=arcta{sinarctg(△/100)/[n-cosarctg(△/100)]}，△’=100tan〔arcsin{n sin[a-arcsin(sina/n)]}〕，θ=arctg(△’/100)，計算4組數據的偏差絕對值數據，觀察角膜映光點位置，支持測量距瞳孔中心距離，計算其所對應偏斜圓周度，公式：α=arctan(s/h)+arctan[(S-s)/h](其中α為眼軸偏離視軸方向夾角，h為光源至雙眼垂直距離33cm，S為視標相對點光源水平位移，s為1/2瞳距)。

角膜映光點位置偏斜度(°)角膜位移(mm)瞳孔緣23.35±3.162.25±0.33虹膜中心31.14±2.463.73±0.42角鞏膜緣36.83±2.345.20±0.33

2 結果

2.1 入射光線垂直棱鏡時三棱鏡對應圓周度當入射光線垂直三棱鏡后表面時，偏折射三棱鏡角度對應圓周度見表1。

2.2 水平放置三棱鏡測量值對應頂角、矯正值、圓周度水平放置三棱鏡度數值所對應頂角、矯正值、圓周度見表2。

2.3 角膜映光點位于不同區域對應偏斜度與角膜位移情況角膜映光點位于瞳孔緣、虹膜中心、角鞏膜緣所對應偏斜度與角膜位移見表3。

2.4 傳統Hirschberg Test法與圖片Hirschberg Test法測定斜視角與三棱鏡遮蓋試驗對照傳統Hirschberg Test法為19.76°±8.57°、圖片Hirschberg Test法為25.63°±9.93°、三棱鏡遮蓋試驗34.52°±10.26°，測定斜視角比較差異均有統計學意義(F=24.061，P<0.001)。三棱鏡遮蓋試驗測定斜視角度高于圖片Hirschberg Test法、傳統Hirschberg Test法(t=9.023、16.064，P均<0.001)，圖片Hirschberg Test法又高于傳統Hirschberg Test法(t=6.502，P<0.001)，傳統Hirschberg Test法與圖片Hirschberg Test法與三棱鏡遮蓋試驗測定斜視度一致性見圖1、2，傳統Hirschberg Test法與三棱鏡差值均值為-13.9，圖片Hirschberg Test法為-7.0，傳統Hirschberg Test法與三棱鏡遮蓋試驗差值幅度較圖片Hirschberg Test法與三棱鏡遮蓋試驗大，后者一致性高于前者。

組別檢查者1檢查者2檢查者3檢查者4FP傳統HirschbergTest法6.62±8.177.32±8.418.41±9.855.12±6.116.506<0.001圖片HirschbergTest法3.86±4.914.57±5.474.48±5.623.67±4.271.2990.195 t4.3244.0605.2062.862P<0.001<0.001<0.0010.004

組別傳統HirschbergTest法圖片HirschbergTest法tP陽性Kappa角7.77±9.065.02±6.102.8560.005陰性Kappa角5.38±6.512.93±3.713.1430.002t1.4832.002P0.1410.047

圖1傳統Hirschberg Test與三棱鏡遮蓋試驗一致性Bland-Altman圖。

圖2圖片Hirschberg Test與三棱鏡遮蓋試驗一致性Bland-Altman圖。

2.5 傳統Hirschberg Test法與圖片Hirschberg Test法測定斜視角偏差情況比較傳統Hirschberg Test法4名檢查者測定斜視角偏差值比較差異有統計學意義(P<0.05)，其各檢查者斜視角偏差值均高于圖片Hirschberg Test法(P<0.05)，見表5。

2.6 Kappa角對Hirschberg Test法檢查偏差的影響105例患者以是否存在Kappa角分組，其中陽性Kappa角62例，陰性Kappa角43例，結果發現圖片Hirschberg Test法對是否存在Kappa角患者傾斜度檢查偏差度均低于傳統Hirschberg Test法(P<0.05)，見表6。

3 討論

目前臨床常用斜視角測定方法包括三棱鏡、同視機檢查等，但上述檢查方法對患者配合度要求高，而共同性斜視發病群體以青少年為主，部分年齡較小，配合能力差，斜視角測定相對困難[9]。而早期發現及確診斜視是矯正青少年視力的關鍵。Hirschberg Test法作為斜視角度篩查方式臨床應用較廣泛，與其他斜視角測定方法相比，其操作簡單，且時間短，尤其適應于無法配合檢查的青少年及個別配合度低的成人。但近年來，較多學者指出，傳統Hirschberg Test法受角膜大小、瞳孔直徑、角膜曲率等影響，測量斜視角度不及三棱鏡遮蓋試驗[10-11]。曾仁攀等[12]指出，Hirschberg Test法受檢查者主觀因素影響大。為改善傳統Hirschberg Test法的缺陷，有學者通過數碼照片記錄Hirschberg Test法檢查時眼位，并要求醫師進行雙盲閱讀眼位照片測定斜視度，通過比較不同醫師之間的偏差評定檢查方式的準確性，其通過數碼照片輔助排除了斜視患者自身斜視度數變化所引起的檢查結果差異[13-14]。但Lee等[15]表示，瞳孔中心在角膜表面的投影位置系隨角膜映光點位置的變化而發生改變，但根據前方數碼照片反光點距離分析眼球運動忽略了眼球斜視的弧度角，并非真正眼位偏斜度。依據上述理論，本研究改良Hirschberg Test法，利用照相機輔助進行傾斜角測量，利用兩個照相機系統對斜視角進行測定，無需校正，利用瞳孔中心與角膜反射坐標確定眼睛在空間位置、方向，采用自動生成成對圖像追蹤瞳孔中心與角膜映光點，實現同步捕捉，可滿足青少年斜視角測定需求。與傳統Hirschberg Test法比較，照相機輔助Hirschberg Test法可準確測定眼球偏斜量，盡早識別兒童斜視，為斜視手術的設計提供更多的參考信息[16-17]。Upadhyaya等[18]表示，照相機輔助Hirschberg Test法允許患者自由活動，且可克服Kappa角影響，與三棱鏡檢查對照誤差低，一致性高。

本研究中所有患者分別進行三棱鏡遮蓋試驗、傳統Hirschberg Test法與照相機輔助圖片Hirschberg Test法檢查，以三棱鏡檢查為金標準，在臨床測定斜視度時，視軸與三棱鏡位置存在變化性，由斜視角度決定，且進行三棱鏡檢查時因入射光線的變化實測值同樣存在一定的差異，本研究進行圓周度轉換，發現軸線與縱行放置三棱鏡時測量結果與表示度數存在一定的偏差，一般三棱鏡度數越高，差值越大，且雖轉換為圓周度，但并非簡單的線性關系。另通過誘導試驗發現，角膜映光點發生改變，其對應偏斜度產生變化，以角膜映光點位于瞳孔緣、角鞏膜緣時差異較大，與Wakayama等[19]研究結論一致。并對傳統與圖片Hirschberg Test法測定傾斜角及其差值進行比較發現，圖片Hirschberg Test法測定斜視角與三棱鏡一致性高于傳統Hirschberg Test法，同時其測定差值均低于傳統Hirschberg Test法，且不同醫師之間測量結果存在一定的差異，以傳統Hirschberg Test法差異較大，表明臨床上應用傳統Hirschberg Test法測定斜視度準確性有限，偏差較大，與Jung等[20]所報道結果相同。分析照相機輔助Hirschberg Test法測定偏差低于傳統Hirschberg Test法的原因主要為：傳統Hirschberg Test法受檢者存在不同程度不合作現象，而通過照相機輔助拍攝照片后通過閱覽圖片檢查系靜止狀態；而較西方人群，我國青少年虹膜顏色較深，一般需依靠角膜中心、角膜緣判定斜視角度，而通過照相機輔助拍攝眼位照片可清晰辨認眼前段解剖標志，更易確定角膜映光點位置，提高檢查的準確性。此外，Kappa角同樣是影響斜視度測定結果的重要指標[21-22]，通過照相機輔助Hirschberg Test法檢查，醫師在瀏覽眼位照片的過程中對Kappa角判斷并修正，結果其偏差值低于傳統Hirschberg Test法，但仍存在一定的誤差，推測主要與Kappa角為定性判斷同樣存在一定的主觀性有關。

綜上，照相機輔助圖片Hirschberg Test法較傳統Hirschberg Test法測定共同性斜視斜視角偏差低，但仍存在一定的偏差，但可作為無法配合三棱鏡遮蓋試驗共同性斜視患者的輔助檢查手段。

2殷小龍, 鄧燕, 廖瑜俊, 等. 不同年齡段兒童共同性外斜視手術的近遠期效果追蹤. 中國實用眼科雜志 2016；34(4): 350-353