經反向鞏膜瓣IOL睫狀溝縫合固定術的療效分析

朱小敏，王文喆，陳月芹，葛軼睿，黃振平

0引言

人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入是治療各種原因導致的無晶狀體眼的方法之一，尤其是在框架眼鏡或者角膜接觸鏡不適用的情況下[1]。對于外傷性白內障、晶狀體脫位于玻璃體腔、白內障囊內摘除術后等沒有足夠晶狀體囊膜支撐的復雜病例中，往往需要Ⅱ期行后房型IOL睫狀溝縫合固定術，該手術的最大優勢在于IOL接近生理性晶狀體位置，對眼前節組織干擾小，安全可靠[2-3]。傳統的睫狀溝縫合固定術需要分離制作對稱的三角形鞏膜瓣，增加了操作步驟和時間，且對于鞏膜有瘢痕的患者手術難度增大，為此本研究將介紹一種經反向鞏膜瓣IOL睫狀溝縫合固定術，現將結果報告如下。

圖1無晶狀體眼經反向鞏膜瓣睫狀溝縫合固定術手術步驟A：標記3∶00和9∶00位；B、C：分別于9∶00和3∶00位制作插袋式反向鞏膜瓣；D：制作角鞏膜緣切口，穿刺進入前房；E：分別從反向鞏膜瓣結膜面角膜緣后進針，穿過IOL的襻孔后打結固定，再將長針由原路從第1次進針點旁0.5mm處由1mL TB針頭引出結膜外；F：擴大角膜緣切口，植入IOL；G：分別拉緊懸吊線，使IOL位正；H：抽吸前房內黏彈劑；I：切口處結膜瓣電凝復位。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-01/12于我院眼科行IOL Ⅱ期植入并采用經反向鞏膜瓣IOL睫狀溝縫合固定術的患者14例14眼，其中男12例，女2例，年齡23～76(平均51.1±14.7)歲。其中白內障囊內摘除術后1例，眼球鈍挫傷晶狀體脫位于玻璃體腔術后1例，眼球穿通傷術后無晶狀體眼9例，IOL半脫位3例。14例患者中，3例行單襻縫合固定，其中2例利用自身可折疊晶狀體，1例為聚甲基丙烯酸甲酯(polymethy-methacrylate，PMMA)懸吊晶狀體(CZ70BD，φ7mm)；11例患者行雙襻縫合固定，其中10例使用懸吊晶狀體雙襻縫合固定，1例IOL半脫位患者使用其自身折疊式軟晶狀體。所有患者術前眼壓均正常(<21mmHg)，角膜內皮細胞計數正常，無眼內炎癥反應。本研究經醫院倫理委員會批準，并經患者或其家屬同意簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法(1)雙襻縫合：球后麻醉滿意后分別于3∶00和9∶00位角鞏膜緣以穹窿部為基底制作寬約2.5mm、長約2mm、深度近1/2鞏膜厚度的插袋式反向鞏膜瓣。制作10∶30～1∶30位鞏膜緣切口，未進入前房，長約7mm，15°角膜穿刺刀刺入前房，前房內注入黏彈劑。分別于3∶00和9∶00位角膜緣后1.5mm進針10-0聚丙烯懸吊線的長針，經虹膜后方從上方角膜切口處由1mL TB針頭引出，穿過IOL的襻孔后打結固定，再將長針由原路從第1次進針點旁0.5mm處由1mL TB針頭引出結膜外。擴大角膜切口后將IOL植入睫狀溝平面，調整懸吊線的松緊使IOL位正，從鞏膜瓣下勾出縫線后打結固定，線結埋于層間。抽吸眼內黏彈劑后間斷縫合角鞏膜緣切口(圖1)。(2)單襻縫合：反向鞏膜瓣制作的位置選擇在晶狀體囊環殘留面較大的對側。懸吊線從眼內引出后捆綁IOL的一條襻，再原路進入眼內從鞏膜瓣結膜面引出。將IOL植入眼內后未捆綁襻位于晶狀體囊環前，調整懸吊線松緊，使IOL位正。

1.2.2術后隨訪術后隨訪3.5～6(平均4.7±0.9)mo。隨訪時進行視力(LogMAR視力表)、眼壓、眼前節、眼底、眼前節照相等檢查。

2結果

2.1手術前后視力變化術前裸眼視力為1.62±0.35，術前最佳矯正視力為0.50±0.54；術后1mo裸眼視力為0.46±0.39，較術前裸眼視力有明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，較術前最佳矯正視力有輕度下降，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1mo最佳矯正視力為0.36±0.35，較術前最佳矯正視力提高，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3mo裸眼視力為0.42±0.34，較術前最佳矯正視力有輕度下降，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3mo最佳矯正視力為0.34±0.36，較術前最佳矯正視力提高，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2手術前后眼壓變化術前患者眼壓均為正常范圍，術后有3例患者在術后2d內出現眼壓升高，給予局部降眼壓藥物對癥處理后在術后第3d眼壓恢復正常，術后1mo眼壓均在正常范圍內，平均值為16.4±2.6mmHg。

2.3術后IOL位置術后隨訪期內利用裂隙燈和眼前節照相隨訪術眼IOL位置。1例患者術后第1d出現IOL的前后傾斜，考慮IOL襻孔捆綁時未行打結固定導致IOL的襻在懸吊線上滑動引起，在術后第3d將IOL取出后再次行反向鞏膜瓣睫狀溝縫合固定術，術后IOL位正。其余13例患者術后IOL位置均居中，未見偏位或傾斜。

2.4術后并發癥患者1例術后見前房和玻璃體血性浮游物，B超提示玻璃體腔內懸吊線進針處附近團塊樣混濁，給予止血藥物后視力逐漸提高，癥狀改善。1例患者術后第1d眼內炎癥反應重，給予全身二代頭孢類抗生素治療3d后好轉。3例患者術后早期出現眼壓升高，給予降眼壓藥物控制可。其余患者術后無眼內炎、黃斑囊樣水腫、脈絡膜脫離、視網膜脫離等嚴重并發癥。

3討論

無晶狀體眼Ⅱ期IOL植入的手術根據IOL位置的不同分為前房型IOL植入、虹膜固定型IOL植入和后房型IOL植入[4-8]。20世紀80年代之前，前房型IOL植入是治療無晶狀體眼的首選術式，優勢在于操作簡便、手術時間短。但隨著時間的進展，前房型IOL的弊端逐漸顯現，主要是術后并發癥的高發，包括造成不可逆的角膜內皮細胞丟失，從而引起大泡性角膜病變、瞳孔阻滯，引起繼發性青光眼、周邊虹膜前粘連、虹膜基質萎縮以及伴或不伴黃斑囊樣水腫的眼內炎癥反應等[1,9-10]。為了克服這些弊端，后房型IOL植入得到不斷發展。

對無足夠囊膜支撐的患者行Ⅱ期IOL植入術往往采用后房型IOL單襻或者雙襻睫狀溝縫合固定術。該手術中IOL更接近于晶狀體的生理位置，對角膜內皮細胞以及房角、虹膜的干擾更小，因此產生的瞳孔阻滯和葡萄膜炎-青光眼-前房積血綜合征的發生率更低[1]。但傳統的睫狀溝縫合固定術中需要制作結膜瓣和三角形鞏膜瓣來遮蓋縫線線結，增加了手術步驟和手術時間，且對于部分結膜鞏膜瘢痕化的患者，無疑增加了手術難度。此外，傳統手術方式中每個襻的固定需要兩次打結操作，分別為眼內襻處的打結以及鞏膜瓣下的再次與10-0線的打結，增加了縫線相關的遠期并發癥如縫線松脫、斷裂的風險，目前已有這方面的相關報道[11-12]。本研究中就有1例IOL脫位患者術中發現是由于IOL一個襻孔內打結處松脫導致的IOL半脫位。

本研究中采用的方法避免了制作三角形鞏膜瓣，無需進行結膜和鞏膜瓣的復位縫合，不僅減少了手術步驟，縮短了手術時間，還能減少患者術后因眼表結膜縫線導致的異物感，給患者帶來更高的術后舒適感。本研究所報道的患者，術后均無眼部刺激癥狀主訴，效果滿意。此外在IOL襻的固定上只需在插袋式鞏膜瓣下進行一次線端的打結固定，眼內襻孔處的捆綁為連續的懸吊線，無斷端，因此避免了眼內的線結松脫風險。

結合術者術中操作以及術后所出現的并發癥，現將本手術方式的技術要點總結如下：(1)在反向鞏膜瓣制作時需要把握鞏膜瓣的深度，1/2鞏膜厚度較為合適。過薄的瓣容易造成線結在結膜下暴露，遠期引起感染和線結摩擦斷裂。過厚的瓣在分離過程中容易造成鞏膜的穿通損傷。由于插袋式鞏膜瓣的制作是非直視下的操作，因此初學者可能會有一定難度，但只要把握住技術要點，操作時細心謹慎，就能達到事半功倍的效果。(2)本研究中1例早期開展該術式的患者術后出現IOL傾斜，經再次手術調整后IOL位正。我們在總結經驗教訓時發現該術式中單純的IOL襻眼懸掛是不可取的，容易造成襻在懸吊線上的滑動，引起IOL的傾斜，因此需要IOL襻眼的打結捆綁，且結點需設置在襻眼與襻的切點處。(3)大部分患者是復雜眼外傷術后行Ⅱ期IOL植入的，初次手術玻璃體切割程度不一致，為了避免IOL植入時玻璃體對IOL位置的干擾，術中充分的玻璃體切割或前段玻璃體切割同樣很重要[13]。本研究中1例患者在術中發現IOL傾斜，經充分的玻璃體前段玻璃體切割后IOL位置達到位正，術后效果滿意。(4)鞏膜瓣結膜面進出針的位置選在角膜緣后1.5mm左右，可以避免損傷虹膜根部。進出針間距0.5mm左右，避免過近引起懸吊線環的整體滑脫。(5)在雙襻縫合固定患者中，對稱設置聚丙烯縫線、均衡力量調整懸吊線松緊對于IOL的位正至關重要[14]。(6)由于目前懸吊型IOL多為PMMA材質的硬性非可折疊晶狀體，光學區直徑7mm，因此需經較大主切口將IOL植入眼內，為避免眼內操作時眼壓的波動過大，先預置不穿透至前房的上方角鞏膜緣大切口，以15°穿刺刀作微穿刺口作為懸吊線進出通道。IOL進入眼內后先間斷縫合角鞏膜緣切口，使其轉化為2.5mm左右小切口，進行眼內黏彈劑的吸除處理。本研究中3例患者術后早期出現高眼壓，考慮為術后眼內黏彈劑殘留、代謝緩慢引起，經過降眼壓治療后均恢復正常。

總之，經反向鞏膜瓣IOL睫狀溝縫合固定術為無足夠囊膜支撐的無晶狀體眼患者提供了一種安全、舒適、有效的方法，只要術者掌握了手術細節的處理， 均能使患者獲得滿意的術后效果。