白內障日間手術患者術后當天檢查和隨訪研究

劉勁超，劉欣華，楊明民，彭詩茗，魏逸君，杜 冰

0引言

目前，白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術是白內障治療的主要手術方式。當前白內障術后第一次檢查多為術后第1d。白內障選擇日間手術的模式，能有效提高床位周轉率,縮短住院天數，降低醫療費用，簡化就醫流程，滿足患者快捷、經濟和實用的要求，提高患者滿意度[1]。然而，隨著白內障日間手術越來越普及，目前對于白內障日間手術的患者，術后觀察和檢查的具體時間沒有統一的標準。部分白內障日間手術的患者，手術當天出院后如出現特殊不適，可能需及時到醫院急診就診和處理。白內障術后檢查能幫助醫師發現早期并發癥如高眼壓、切口滲漏、虹膜脫出和人工晶狀體脫位等。此前有研究顯示，大多術后一過性高眼壓不影響患者的遠期視力恢復，但部分患者可能因術后高眼壓引起眼部疼痛、角膜水腫、前段缺血性視神經病變甚至視網膜中央靜脈阻塞，在青光眼患者中，可能還會加重視野缺損[2]。出院前對患者進行簡單的眼部檢查，能否減少患者因出現不適返院復查的情況或減少高眼壓等并發癥影響，尚未明確。本研究對我院2018-10/11進行白內障日間手術患者術后的BCVA、眼壓和并發癥情況進行分析，旨在探究白內障日間手術患者手術后在出院前進行視力、眼壓和裂隙燈顯微鏡檢查的必要性，探索安全有效的術后觀察方法。

1對象和方法

1.1對象收集我院2018-10/11的白內障日間手術患者149例149眼，男64例64眼，女85例85眼，年齡38～88(平均67.62±11.18)歲。納入標準：(1)在我院接受白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入的日間手術；(2)病歷資料完整。排除標準：葡萄膜炎、青光眼、視網膜脫離等眼底疾病、眼外傷病史、內眼手術史或眼部長期用藥的患者，植入預留近視的人工晶狀體的患者。本研究通過本院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者由2位有經驗的醫生完成常規的白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術。常規消毒鋪巾，5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液行術眼表面麻醉。角膜顳側用3mm乳化刀做角膜緣隧道切口，在前房注入黏彈劑(15g/L透明質酸鈉)，用穿刺刀做透明角膜輔助切口，撕囊鑷連續環形撕囊，直徑5.5～6.0mm，充分水分離和水分層。使用Infiniti超聲乳化儀器進行手術，采用攔截劈核技術超聲乳化吸出晶狀體核，I/A注吸系統清除剩余皮質。前房及晶狀體囊袋內注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內，抽吸殘留在前房和囊袋內的黏彈劑，前房注入0.5g/L頭孢呋辛鈉稀釋液(頭孢呋辛鈉過敏者使用4g/L硫酸妥布霉素注射液沖洗結膜囊)，形成前房。檢查手術切口密閉良好，結束手術。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏和氧氟沙星眼膏，紗布包眼。

1.2.2觀察指標測量患者術眼術前、術后2h，1d，1wk的BCVA和眼壓。采用標準對數視力表檢查BCVA，并將結果轉化為LogMAR視力以進行統計分析。使用TX-20非接觸式眼壓計測量眼壓，眼壓>21mmHg者為具有臨床意義的術后高眼壓，眼壓<10mmHg者為低眼壓。并在裂隙燈下觀察其角膜水腫情況、是否有人工晶狀體脫位和其他并發癥。

對于術后2h術眼眼壓低于30mmHg且無特殊不適者予以出院，眼壓在30～40mmHg的患者，我們給予降眼壓藥物處理，大于40mmHg的患者，給予裂隙燈下前房放液處理。處理后1h復測眼壓，如眼壓仍未控制的患者予留院觀察。如眼壓升高發生在出院后返院復查，同樣予降眼壓藥物或前房放液處理，定期隨訪。

圖1白內障日間手術患者術前術后不同時間的BCVA。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS23.0進行統計分析，所有數據進行Kolmogorov-Smirnov (K-S)擬合優度檢驗，均符合正態分布，采用均數±標準差表示。對患者術眼術前與術后的BCVA、眼壓分別使用重復測量數據的方差分析進行分析，進一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗。用廣義估計方程對術前與術后高眼壓率、低眼壓率進行比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1術前與術后的視力對比術眼術前BCVA為0.74±0.45，術后2h為0.64±0.38，術后1d為0.28±0.32，術后1wk為0.17±0.24，患者不同時間點的BCVA差異有統計學意義(F=103.659,P<0.001)，術眼術前與術后2h BCVA，術后2h與術后1d BCVA，術后1d與術后1wk的BCVA比較，差異均有統計學意義(P=0.045、<0.001、<0.001),呈逐漸改善的趨勢，見圖1。

2.2術前與術后的眼壓情況術眼術前眼壓為14.81±3.97(8～21.4)mmHg，眼壓偏高者8眼(5.4%)，偏低者5眼(3.4%)；術后2h眼壓為15.38±8.70(5～60)mmHg，34眼出現高眼壓(22.8%)，38眼出現低眼壓(25.5%)；術后1d眼壓為14.93±4.93(7～37mmHg)，13眼出現高眼壓(8.7%)，12眼出現低眼壓(8.1%)；術后1wk眼壓為12.26±3.55(7～24.1)mmHg，2眼出現高眼壓(1.3%)，25眼出現低眼壓(16.8%)。

術眼術后2h眼壓在30～40mmHg的患者有5眼，大于40mmHg的患者1眼，分別予降眼壓藥物和裂隙燈下前房放液后眼壓均降至正常，這些患者術后1d，1wk術眼眼壓均在正常范圍。術后1d術眼出現眼壓升高者3眼(分別為32、28、30mmHg)，予降眼壓藥物治療后，術后1wk眼壓也均降至正常范圍。

患者不同時間點的眼壓比較，差異有統計學意義(F=6.785,P=0.002)，患者術眼術前眼壓與術后2h，1d眼壓比較，差異均無統計學意義(P=0.54、0.82)，但術后1wk的眼壓低于術前、術后2h，1d的眼壓，差異均有統計學意義(P<0.001、0.001、<0.001)，見圖2。剔除術后出現術眼眼壓高進行了處理的病例，上述結果仍然成立：患者4個時間點的眼壓差異有統計學意義(F=6.088,P=0.003)，術眼術前眼壓與術后2h，1d眼壓比較，差異均無統計學意義(P=0.92、0.51)，但術后1wk的眼壓低于術前、術后2h，1d的眼壓，差異均有統計學意義(P<0.001、0.003、<0.001)。

圖2白內障日間手術患者術前術后不同時間的眼壓aP<0.05vs術后1wk。

圖3白內障日間手術患者術前術后不同時間眼壓>21mmHg的患者比例aP<0.05vs術后2h。

廣義估計方程結果顯示：術后2h出現高眼壓患者的比例顯著高于術前、術后1d，1wk，差異有統計學意義(P<0.001、0.001、<0.001)，術后1d，1wk出現高眼壓的患者眼數與術前比較，差異均無統計學意義(P=0.255、0.077)，見圖3。術后2h出現低眼壓患者的比例也顯著高于術前和術后1d，差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.3術后并發癥發生情況術后2h出現術眼角膜明顯水腫5眼，術后1d復查術眼角膜水腫未消退，術后1wk角膜均恢復透明。術后2h，1d，1wk患者均未出現其他眼部并發癥。未有患者術后因眼壓無法控制而留院觀察，未有患者出院當天出現不適返院急診就診。

3討論

白內障術后檢查能幫助醫生發現早期并發癥如高眼壓、切口滲漏、虹膜脫出和人工晶狀體脫位等。此前有研究顯示，大多術后一過性高眼壓不影響患者的遠期視力恢復，但部分患者可能因術后高眼壓引起眼部疼痛、角膜水腫、前段缺血性視神經病變甚至視網膜中央靜脈阻塞，在青光眼患者中，可能還會加重視野缺損[2]。

患者術前、術后2h，1d，1wk的BCVA，每一步相較之前都有明顯改善，符合其他研究的白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入手術治療的結果[3]。術后2h BCVA較術后1d差的原因可能有：(1)術后2h瞳孔尚未完全縮小至正常大小；(2)部分患者由于超聲乳化能量的影響術后出現角膜水腫，角膜逐漸恢復透明；(3)術后前房的炎癥反應逐漸減輕。本研究為增加術前與術后視力的可比性，提高患者視力數據的同質性，均檢查了患者的BCVA，然而，在實際的臨床工作中，對于沒有預留近視的患者，術后2h，1d的常規檢查，檢查裸眼視力即可大致了解患者的視力恢復情況。

此前有關于白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術的研究：Shingleton等[4]報道術后30min眼壓顯著低于術后1d。而O’Brien等[5]報道術后2h，1d眼壓明顯高于術前。Ahmed等[6]也發現術后3～7h眼壓顯著高于術前，另外他們還發現眼壓>28mmHg的患者比例顯著高于術前，術后4d眼壓則明顯低于術前。對于出現高眼壓的患者的比例，Tranos等[3]也有類似的結果，Tranos等發現術后4～6h出現高眼壓患者的比例明顯高于術后24h，Thirumalai等[7]研究表明術后2h眼壓>35mmHg的患者比例明顯高于術后24h。國內研究方面，吳笑梅等[8]的研究顯示術后10～12h眼壓較術前明顯升高，術后22～24h和46～48h眼壓較術前無明顯差異；朱捷等[9]發現術后6、24h眼壓較手術前高，術后1wk眼壓較手術前低；周媛等[10]報道術后24h眼壓較術前明顯升高，術后72h眼壓略低于術前；張偉等[11]則發現術后4～8h眼壓較術前高，術后24h下降至術前正常水平。

本研究中術后2h出現高眼壓患者的比例顯著高于術前、術后1d，1wk，這與既往的研究基本一致。說明手術的確容易導致患者術后當天一過性眼壓升高，應引起眼科醫生的重視，對術后當天眼壓高的患者，應根據情況予相應的降眼壓處理。

此前研究者對比術前和手術當天的眼壓，結果各不相同。本研究術前和術后2h的眼壓無明顯差異，也和此前部分研究結果不同。說明患者術眼術后的眼壓可能與不同研究的手術醫生和手術過程不同有關，包括：(1)手術醫生的操作和經驗不同；(2)手術醫生形成前房時的眼壓不同；(3)使用了不同的黏彈劑或殘余黏彈劑的量不同[12-13]；(4)殘余皮質的量不同；(5)部分患者可能因手術刺激引起炎癥反應，引起眼壓變化；(6)超聲乳化能量導致前房角結構破壞或一過性水腫，導致房水排除受阻，眼壓升高。雖然未發現術前和術后2h的眼壓有明顯差異，但術后2h眼壓的標準差(8.70mmHg)大于術前(3.97mmHg)，眼壓波動范圍(5～60mmHg)大于術前(8～21.4mmHg)，出現高眼壓和低眼壓患者的比例也顯著高于術前，說明手術對眼壓有一定影響，容易造成眼壓過高或過低。術后1d，1wk眼壓逐漸恢復平穩。

術后1wk眼壓明顯低于術前的眼壓，與Ahmed等[6]、朱捷等[9]和周媛等[10]的研究結果相近，可能是由于：(1)摘除白內障后前房加深，房角開放程度增加，促進了房水的排出；(2)手術切口可能使少量房水通過切口排出，形成外引流。術后1wk的眼壓明顯低于術后2h，1d的眼壓，可能原因有：(1)術后眼壓高的患者通過降眼壓藥物治療后眼壓恢復正常；(2)術后一過性眼壓升高但眼壓在正常范圍的患者，通過自身恢復眼壓降低；(3)手術切口未完全愈合，仍可能有少量房水通過切口排出。

部分患者術后出現一過性的高眼壓和角膜水腫，這與既往研究的結果相符[14-15]。既往研究報道白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術還有玻璃體脫出、虹膜脫出、角膜擦傷或后囊破裂等并發癥[14-15]，本研究并未出現，可能是由于：(1)本研究樣本量149例149眼，而這些并發癥發生率不高，故本研究中未發生；(2)白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術發展日趨成熟，并發癥發生率也相應降低；(3)本研究患者的手術醫生均有豐富經驗，一定程度減少了并發癥的發生。術后1wk隨訪未發現患者出現感染、人工晶狀體脫位等眼部并發癥，眼壓均恢復平穩，術后出現角膜水腫的也均消退，表明患者術后2h的視力、眼壓和裂隙燈顯微鏡檢查有一定的安全性。

本文雖然獲得了白內障日間手術患者術前與術后的BCVA、眼壓的對比結果，但仍有如下局限性：(1)對術后出現眼壓高的患者，我們使用了降眼壓藥物治療或前房放液處理，影響了術后1d，1wk視力和眼壓變化的自然進程，對結果可能造成影響；(2)納入的患者中6例年齡在50歲以下，并非全部都為年齡相關性白內障患者，部分患者的白內障可能與高度近視和糖尿病等因素有關，另外有8眼合并翼狀胬肉，這些可能對結果造成影響；(3)納入了2位手術醫生進行手術的患者，雖然均為經驗豐富的醫生，使用的黏彈劑、手術器械和儀器均相同，但手術習慣的細微差別仍有影響結果的可能性；(4)樣本量為149例149眼，有待更大樣本的隨機對照試驗來驗證本研究的結果。

綜上所述，白內障日間手術患者術后視力、眼壓和角膜水腫均恢復良好，除了一過性的高眼壓和角膜水腫外，未出現其他眼部并發癥。在術后2h眼壓波動大，容易出現高眼壓，進行視力、眼壓和裂隙燈顯微鏡檢查，較為安全，可對出現高眼壓的患者做對癥處理。有待更大樣本的隨機對照試驗來驗證本研究的結果。