張仲景對芍藥的運用及現代臨床指導意義

閔存云

芍藥首載于《神農本草經》，謂其“味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。說明本藥的主要功效在于活血、止痛、利水。而張仲景對本藥的運用可以說發揮到了極致，不論外感還是內傷均有其用。不僅將其用于治療各種內科雜病，還用于治療各種婦科疾病，對芍藥的現代臨床運用有良好的指導作用，主要體現在以下方面。

1 將芍藥廣泛用于治療多種疾病

1.2 用于養陰和營，治療太陽病的變證代表方為桂枝加附子湯，用于治療太陽病發汗太過，出現“遂漏不止，其人惡風”等陽氣因汗出太過而致損，陰津失攝而不斷外泄表現?；蛘呤翘柌“l汗太過，陰陽兩傷，而“病不解”，表現為陽虛為主，“反惡寒者”，以芍藥甘草附子湯主之。以芍藥滋養營陰，附子溫陽散寒，炙甘草調和陰陽。這也是桂枝湯用于治療自汗的依據所在。如果陽虛不甚，以氣虛為主，出現“兩脛自冷……食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也”，或者是“從腰以上必汗出，下無汗”等氣不攝津表現者，治以桂枝加黃芪湯。在桂枝湯的基礎上加黃芪二兩以補足衛陽，服藥后飲熱稀粥一升以助藥力，溫服取微汗。從而達到固表止汗、祛濕的目的。如果水濕過重，不宜用芍藥，因其酸收，不利于滲濕，則需服用防己等祛濕藥，即防己黃芪湯。

1.3 用芍藥化瘀散結以肋化痰平喘代表方為小青龍湯，用于治療“傷寒表不解，心下有水氣”的外感風寒、內有停飲證。方中以麻黃三兩、細辛三兩、桂枝三兩，辛散寒邪，宣肺、止咳、平喘，干姜三兩、炙甘草三兩、半夏半升溫中健脾，散寒化飲，芍藥化瘀散結而助化痰，芍藥三兩與五味子半升一起滋養陰津，斂肺止咳，還能防止以上藥物溫散太過，耗傷陰津。臨床上用本方治療支氣管哮喘或慢性支氣管炎屬于寒痰為主者具有良好的效果。但方中麻黃易耗氣，不宜長期使用。偏熱者，表現出“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者”，用小青龍加石膏湯主之。于上方中加石膏二兩以清肺瀉熱。對于肺心病、肺動脈高壓患者，在辨證用藥的基礎上加用赤芍可以降低肺動脈壓，降低血液黏稠度。我們在辨證用藥的基礎上加用赤芍治療重癥肺炎所致的感染性休克也取得了良好的效果[2]。對于痰熱互結的結胸證，仲景明言“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服”，偏熱者用小陷胸湯，偏寒者用白散(桔梗、巴豆、貝母)。用藥后出現變證，表現出腹痛者加用芍藥，即“假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法”。目的在于活血、散結、止痛。對于飲停中焦，表現為“其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿”等下利不止，或利后腹脹反復者，仲景用甘遂半夏湯主之。方中以甘遂、半夏攻逐水飲，瀉下痰涎，芍藥化瘀散結，甘草調和諸藥，蜜半升和胃固本。

1.4 用芍藥調和肝脾以小柴胡湯去黃芩加芍藥湯為代表，仲景用芍藥治療少陽病，即以“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食”為主要臨床表現的一系列病證，以小柴胡湯主之，如果患者出現“腹中痛”，則需要“去黃芩，加芍藥三兩”以緩急止痛。方中以柴胡半斤清肝散邪，以人參三兩、甘草三兩、半夏半升、生姜三兩、大棗十三枚健脾和胃。加芍藥三兩意在養肝柔肝，與人參、甘草、半夏相合以補氣血，達到抑木扶土，調和肝脾的作用。而黃芩加半夏生姜湯則用于治療肝膽郁熱犯胃，表現出“干嘔而利者”。方中以黃芩三兩清肝熱、芍藥二兩養陰柔肝，二藥同用以清瀉膽郁熱；以半夏化痰散結，生姜、大棗、炙甘草健脾和胃，全方共達清肝和胃之功。以上二方為基礎加減，用于治療慢性胃炎、功能性腸病、慢性腹瀉等辨證為肝胃不和者具有良好的效果[3]。

1.5 用芍藥緩急止痛以治療腹痛仲景用芍藥緩急止痛，以治療各種腹痛，內傷雜病以小建中湯為代表，用于治療“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者”；或者是“虛勞里急”，表現出“腹中痛，夢失精，四肢酸疼”等陽虛寒凝者。重用桂枝三兩，加炙甘草、大棗、生姜、膠飴溫中健脾，散寒止痛，芍藥味酸而緩急止痛。如果脾胃較虛，中氣虛明顯者，加黃芪一兩半即成黃芪建中湯，仲景謂“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。對于太陽病誤治，脾胃受損，如太陽病，醫者誤用下法之后，出現“腹滿時痛”等脾胃虛寒表現者，以桂枝加芍藥湯主之。于桂枝湯中再增加芍藥用量以止腹痛。對于寒邪內侵，陰寒較盛的“寒疝，腹中痛”，表現出“逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治”者，仲景于桂枝湯中加入大辛大熱，溫陽散寒、止痛的烏頭以加強止痛作用，即烏頭桂枝湯。對于陽虛而致寒氣上沖的奔豚氣，仲景也同樣用芍藥治之。包括桂枝加桂湯和奔豚湯。因發汗加燒針令患者出汗，“針處被寒”而發奔豚，表現出氣從少腹上沖至心者，治療以“灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”；如果是下焦虛寒，表現出“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”者則以奔豚湯主之。桂枝加桂湯在桂枝湯基礎上加桂枝二兩以加強溫陽散寒的作用[4]。仲景用芍藥治療婦科雜病腹痛的代表方為當歸芍藥散。謂“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。甚至孕婦出現腹痛也用本方治療，謂“婦人懷娠，腹中疞痛，當歸芍藥散主之”。方中以當歸養血散瘀，芍藥一斤滋陰養血、緩急止痛，以茯苓、白術、澤瀉健脾滲濕，以川芎活血止痛，更以酒和服以加強活血止痛。如果是瘀血阻滯所致的胎動不安，或胎漏，仲景用桂枝獲苓丸治之。以桂枝溫陽散寒、通脈，牡丹皮、桃仁活血散瘀，芍藥涼血散瘀，緩急止痛，茯苓、蜂蜜健脾固本，固護胃氣以達祛瘀而不傷正的目的。臨床上以上二方加減治療多囊綜合征的痛經、不孕癥、子宮肌瘤等具有良好的效果[5]。治療痛經的溫經湯，仲景原意是用于治療“瘀血在少腹不去”的少腹痛，癥見“暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥”者。方中以吳茱萸三兩、桂枝二兩溫陽散寒、止痛，以當歸二兩、人參二兩、阿膠二兩、芍藥二兩益氣養血，芍藥和牡丹皮則涼血散瘀，加川芎以活血止痛。同時還用本方治療宮寒不孕及月經不調，即表現為“婦人少腹寒，久不受胎”者。將枳實與芍藥相合則理氣止痛，化痰散結，用于治療產后腹痛及腹部癰疽腫毒。以腹部脹滿疼痛為主，即“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之”，“并主癰膿，以麥粥下之”。

1.6 用芍藥緩急舒筋代表方為芍藥甘草湯，原方用于治療傷寒誤汗，陰津不足的手足攣急。即“傷寒脈浮，自汗出……腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也……若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之”。方中以酸寒的芍藥四兩與甘平的炙甘草四兩相結合以達到酸甘養陰，緩急舒筋的目的。對于外邪所致的痙證，仲景在桂枝湯的基礎上加用具有清熱養陰作用的瓜蔞根以加強芍藥緩急舒筋作用。即“太陽病，其證備，身體強幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之”。寒邪較重的剛痙則治以葛根湯，即“太陽病，無汗而小便反少……欲作剛痙，葛根湯主之”。

1.7 用芍藥止痛以治療關節痛對于四肢關節痛，仲景尤其善于用芍藥治療，以桂枝芍藥知母湯、烏頭湯為代表。所謂“諸肢節疼痛，身體尪羸……桂枝芍藥知母湯主之”；“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。以桂枝、川烏散寒止痛，芍藥、甘草緩急止痛，麻黃通絡，以生姜、黃芪、白術健脾補氣以固本，從而標本兼治。我們的臨床經驗表明芍藥用至60～90 g時對風濕、類風濕性關節炎、骨性關節炎的疼痛具有良好的止痛作用。但其性寒，易損傷脾胃而致腹瀉，同時加用干姜或蒼術可以避免這一不良作用。桂枝芍藥知母湯則是治療風濕熱所致的關節痛的良方，對于合并有心功能不全者尤其適用[6，7]。

1.8 用芍藥利尿消腫仲景用芍藥利尿的代表方劑是真武湯，對天少陰病，腎陽不足，水濕內停，表現現“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等有“水氣”之征者，患者還有可能出現 “或咳”，“或嘔”等表現，仲景用真武湯治之。方中以附子溫陽化氣，白術、茯苓健脾化濕，芍藥利尿。張錫純認為本藥利尿而不傷陰，尤其適用于陰陽兩虛或氣陰兩傷者的配合治療。大量臨床表明本藥大劑量使用時有利尿的作用，但其性寒，易損傷脾胃而致下利。故仲景說：“若下利者，去芍藥，加干姜二兩”。我們的臨床經驗表明本藥使用劑量不大于30 g的情況下，只要辨證無誤，很少出現腹瀉，如果出現，同時加用干姜或蒼術可以避免這一不良作用。對于陽虛而又必須用本藥者，同時加大附子、桂枝的用量(30 g以上)，可以達到“去性取用”的目的，使芍藥利尿而不傷陽。如果是太陽病誤治而引起的小便不利，仲景以芍合茯苓治之。即“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂，加茯苓白術湯主之”。臨床用以上兩方加減治療慢性腎炎、心功能不全所致的水腫具有良好的效果[8]。

1.9 用芍藥養肝柔肝代表方為治療少陰病或厥陰病的四逆散，《傷寒論》中有“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。方中以柴胡疏肝解郁，芍藥、甘草養肝血以護肝體，枳實破氣散結而化瘀，全方共達疏肝、養肝、散郁的目的。本方屬于小方、基礎方，臨床使用時需要在此基礎上加用其他藥物方能起效，主要用于治療肝氣郁滯所致的各種疾病，如心理障礙、肝膽疾病等[3]。

1.10 用芍藥養血通脈對于“血痹”證的治療，仲景以養血通脈為法，代表方劑有當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯等。表現出“手足厥寒，脈細欲絕者”，用當歸四逆湯為主治療。方中以當歸三兩、芍藥三兩、大棗二十五個養血活血，以桂枝三兩、細辛三兩辛散、溫通血脈，通草二兩通行經脈。如果寒邪明顯、病程較長，即“若其人內有久寒者”，再加吳茱萸生姜以加強溫陽散寒之力，就成了當歸四逆加吳茱萸生姜湯。如果痹證表現為陽氣和陰血均不足的“血痹”，證見“陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀”，仲景以黃芪桂枝五物湯主之。方中以黃芪三兩和芍藥三兩以達氣血雙補的目的。臨床上用本方為基礎治療以氣血不足為主的虛痹、頸椎病所致的手麻、婦女產后關節痛等證有良效[9]。

1.11 用芍藥滋陰養血治療虛勞仲景用芍藥與薯蕷等組成暮蕷丸，用于治療“虛勞諸不足，風氣百疾”。方中芍藥與薯蕷、當歸、阿膠、麥門冬、熟地黃等合用以達滋陰養血，人參、甘草、大棗健脾補氣，從而氣血雙補以治療各種虛損證。

1.12 用芍藥養心安神、清肝除煩仲景傷寒雜病論中認為失眠的主要病機在于虛，肝郁、心膽郁熱為其標，治療則提倡標本兼顧，補虛與瀉實并用，代表方劑如酸棗湯、黃連阿膠湯等。對天肝血不足以“虛勞虛煩不得眠”為主癥者，仲景酸棗仁湯主之，對于少陰病，出現“心中煩，不得臥等陰虛火旺表現者，以黃連阿膠湯主之。方中以黃連、黃芩清心瀉火，以芍藥養陰柔肝，清肝除煩，以雞子黃、阿膠滋陰養血，配合芍藥養心肝之血，除煩安神。如果屬于心脾兩虛，則以小建中湯健脾養心，即“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”[10]。

1.13 用芍藥清肝膽瀉熱濁對于肝膽郁熱、府氣不通，臨床表現出“太陽病，過經十余日……嘔不止，心下急，郁郁微煩者”等胃府實熱，肝膽熱盛者，仲景以大劑芍藥合通下藥以治之。代表方為大柴胡湯，認為“下之則愈”。方中以大劑柴胡(半斤)、黃芩(三兩)、芍藥(三兩)清瀉肝膽郁熱，以大黃二兩加枳實瀉熱導滯，半夏、生姜、大棗和胃。外感傷寒誤治而致的府實證，也同樣適用本方，即“傷寒，發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，其辨證的要點在于“按之心下滿痛”這一府實邪盛之征，治療以通下為主，宜大柴胡湯。臨床上用本方治療急、慢性胰腺炎、腸梗阻、膽囊炎、膽結石等辨證屬熱者效果顯著。對于里熱不是太盛者，仲景采用潤下法，即脾約證的治療。仲景謂“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之”。方中以麻子仁、芍藥養陰、潤腸通便，以枳實、大黃、厚樸通府瀉濁，以杏仁降肺氣以助麻子仁、芍藥潤腸通便。“煉蜜為丸”則意在緩下，對老年人、虛人便秘具有良好的治療效果。如果府實證不明顯，或者是“太陽與少陽合病”，表現出“自下利者”，仲景以黃芩湯治之。同時有“若嘔者”，則以“黃芩加半夏生姜湯主之”。方中以黃芩、芍藥養陰清熱，意在瀉肝膽之火，同時以炙甘草、大棗和胃以防肝木侮土，即“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。若脾虛較盛，癥見“若嘔者”，于上方中加半夏半升，生姜三兩以加強健脾和胃。清代黃元御在此基礎上認為芍藥，“入肝家而清風，走膽腑而瀉熱。善調心中煩悸，最消腹里痛滿，散胸脅之痞熱，伸腿足之攣急。吐衄悉瘳，崩漏胥斷，泄痢與淋帶皆靈，痔漏共瘰疬并效”[11]。

2 用芍藥的禁忌證

仲景不僅善用芍藥治療多種疾病，還非常重視其毒副作用。因芍藥性寒，味酸而收澀，易傷陽氣，易損傷脾胃而致腹瀉，太陽病誤治而致亡陽者不宜。所以仲景治療“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者”，以“桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”；“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”于桂枝湯中去芍藥以防其傷陽，若陽虛明顯，出現“若微惡寒者”，則于上方中加附子以加強溫陽補虛之力。另外，芍藥性寒，易損傷脾胃而致腹瀉，脾陽不足者不宜多用。因此，仲景謂“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。脾腎陽虛明顯者則必須與附子等藥相伍使用，如真武湯等。

3 用藥特點

仲景對芍藥的使用體現了以下幾方面的特點：1)寒熱并用，在含有芍藥的處方當中，除了大柴胡湯、麻子仁、黃芩湯外，幾乎所有的處方都是寒熱并用，體現了陰陽失衡這一病機在疾病發生、發展中的作用，也明確了調節陰陽以達動態平衡這一治法在疾病防治中的重要性。2)重視中焦脾胃的功能。仲景在90%以上的處方中均加入生姜、大棗或蜂蜜以顧護脾胃。3)隨癥遣藥，重視藥對的使用。治療表虛證，用芍藥與桂枝相合，達到和調營衛、扶正祛邪的目的，陽氣不足者再加上附子一起使用，使邪去而正不傷。風寒表實證則與麻黃、葛根同用。芍藥與麻黃、細辛、半夏同用的目的在于化痰、散結；與柴胡配伍則可以疏肝解郁、柔肝；與柴胡、人參配伍則調和肝脾；與甘草相合則酸甘化陰，緩急止痛，廣泛應用于各種疼痛的治療；與桂枝、黃芪合用則溫中散寒，緩急止痛；與當歸相伍則養血、活血、止痛，用于治療婦科的各種痛癥；與黃芩合用則清肝瀉熱；與大黃等瀉下藥合用則清瀉肝膽郁熱，通府導滯；與茯苓、附子合用則利水消腫。4)疾病不同，芍藥的用量不一。如用于和調營衛，桂枝與芍藥的劑量相等，均為三兩；以散寒為主的葛根湯中芍藥只用二兩；小青龍湯則在用麻黃、細辛、桂枝三種辛散藥的同時加用芍藥三兩以防辛散太過；小柴胡去黃芩加芍藥湯中以柴胡半斤、人參、加芍藥三兩調和肝脾；用于治療腹痛時芍藥的用量多達一斤；用于緩急止痛時，芍藥和甘草的用量均為四兩；用于養血通脈則與當歸、黃芪等各三兩同用。

綜上所述，張仲景對芍藥的運用可謂得心應手，通過靈活加減而用于治療不同的疾病，對我們臨床上辨證使用芍藥及其他藥物有良好的指導作用。但仲景時代的芍藥無赤、白之分，現代多認為赤芍以涼血散瘀為主，白芍以滋養陰血、收斂為主，臨證使用時須慎重考慮。