規范化三級聯動急救網絡在鄉鎮腦卒中患者急救中的應用效果觀察

王華

[摘要] 目的 探討規范化三級聯動急救網絡在鄉鎮腦卒中患者急診救治的應用效果。 方法 回顧性分析鄉鎮衛生院轉入的690例腦卒中患者臨床資料，根據規范化三級聯動急救網絡推廣前后，分為觀察1組（2018年1～12月，n=340）與對照1組（2017年1～12月，n=350），分析兩組早期識別途徑、院前時間、轉運方式、入院至溶栓（DNT）時間差異，比較兩組溶栓前及溶栓后1周、1個月時癥狀評分[美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）]變化;篩選出有取栓治療指征的68例患者，相同分組條件下納入觀察2組（n=34）與對照2組（n=34），分析兩組轉診情況、送院至穿刺成功時間、血管開通情況差異。 結果 觀察1組早期患方、鄉鎮衛生院識別率及120急救轉運系統利用率均明顯高于對照1組，而院前時間及DNT時間均明顯少于對照1組（P均<0.05）。溶栓后1周、1個月時，兩組NIHSS評分均較溶栓前有顯著下降，且觀察1組明顯低于同期對照1組（P均<0.05）。觀察2組成功安全轉診率明顯高于對照2組，而送院至穿刺成功時間、穿刺至血管開通時間均明顯少于對照2組（P均<0.05）。 結論 規范化三級聯動急救網絡能全面提高我縣鄉鎮腦卒中患者急診效率，為臨床救治措施爭取時間，有較高推廣應用價值。

[關鍵詞] 規范化診療;三級聯動急救網絡;鄉鎮急救;腦卒中

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0137-05

[Abstract] Objective To explore the application effect of the standardized three-level linkage first aid network in the emergency treatment of stroke patients in towns and villages. Methods The clinical data of 690 stroke patients transferred from township hospitals were retrospectively analyzed. According to the promotion time of standardized three-level linkage first aid network， the patients were divided into observation group 1（January to December 2018， n=340） and control group 1（January to December 2017， n=350）. The early identification pathways， pre-hospital time， transport mode， and admission to thrombolysis（DNT） time differences were analyzed. The changes of symptom scores of the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） before and 1w and 1m after thrombolysis were compared between the two groups. 68 patients with indications for thrombectomy were selected and were divided into observation group 2 and control group 2 by the same division standard. The differences between the two groups of referrals， delivery to puncture success time， and vascular access were analyzed. Results The recognition rate of early stage by patients and township hospital and utilization rate of 120 emergency transport system of observation group 1 were significantly higher than that of control group 1， and the pre-hospital time and DNT time were significantly lower than that of control group 1（P<0.05）. At 1 week and 1 month after thrombolysis， the NIHSS scores of the two groups were significantly lower than those before thrombolysis， and that of the observation group 1 was significantly lower than that of the control group 1（P<0.05）. The safe and successful referral rate of the observation group 2 was significantly higher than that of the control group 2， and the time from delivery to puncture and the time of puncture to vascular opening were significantly lower than those in the control group 2（P<0.05）. Conclusion The standardized three-level linkage emergency first-aid network can comprehensively improve the emergency efficiency of stroke patients in towns and villages in our county， and strive for time for clinical treatment measures， which has a high promotion and application value.

[Key words] Standardized diagnosis and treatment;Three-level linkage emergency network;Township first aid;Stroke

腦卒中是當代危害人類健康的主要疾病之一，通常具有發病率、致殘率、致死率、復發率均較高而患者所受生理、心理、經濟負擔沉重等特點[1]。近年來國內城市地區腦卒中急救系統已日臻完善，通常借助靜脈溶栓、動脈取栓治療可極大優化患者預后[2]，但上述療法對時間窗要求較為嚴格，神經內科臨床廣泛認為3 h內為最佳靜脈溶栓治療時間窗，而為確保患者安全溶栓最遲不應超過發病后4.5 h[3-5]。由于我國地域幅員遼闊，鄉鎮地區患者文化水平偏低且醫療保健意識匱乏，往往無法及時識別腦卒中并盡快就診，加之醫療條件較差，基層衛生院通常無法開展腦卒中治療，尤其偏遠地區轉診縣級、省級醫院所需時間較長，診療時機極易遭到延誤而救治效果不甚理想[6]。三級聯動急救網絡是建立在患者現場識別、快速合理轉運、并選擇適宜且有資質的診療機構的過程，已在農村三級高血壓患者急診救治過程中獲得良好應用[7]。安吉縣人民醫院神經內科作為成熟的醫療團隊，患者來源豐富，依托第一醫共體擁有十余個鄉鎮衛生院，且與省級的浙江醫院神經內科合作已有數年，是形成三級聯動急救網絡必要的樞紐機構，已將其規范化應用于鄉鎮腦卒中患者急救持續1年。對此，本研究旨在對比規范化三級聯動急救網絡推廣實施前后鄉鎮腦卒中患者診療效率及效果的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年12月期間，由鄉鎮衛生院轉入安吉縣人民醫院神經內科的690例腦卒中患者臨床資料，根據規范化三級聯動急救網絡推廣前后，分為觀察1組（2018年1～12月，n=340）與對照1組（2017年1～12月，n=350），觀察1組中男175例，女165例;年齡46～85歲，平均（67.92±9.45）歲;急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分為（19.36±6.24）分。對照1組中男181例，女169例;年齡45～85歲，平均（67.80±9.57）歲;APACHE-Ⅱ評分為（19.89±6.76）分。篩選出有取栓治療指征的患者68例，同樣按照規范化三級聯動急救網絡推廣前后納入觀察2組（n=34）與對照2組（n=34），觀察2組中男19例，女15例;年齡57～83歲，平均（71.64±5.77）歲;APACHE-Ⅱ評分為（26.42±8.56）分;對照2組中男18例，女16例;年齡58～81歲，平均（67.39±9.40）歲，APACHE-Ⅱ評分為（27.05±8.74）分。對應兩組間一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準? ①腦卒中診斷標準[8]：存在肢體無力、肢體麻木、口角歪斜、語言不清、雙眼斜視、眩暈嘔吐、意識障礙、抽搐等典型局灶性神經功能障礙癥狀;美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）>4分;急診體層攝影（CT）平掃及多普勒超聲檢查均判讀為腦血管病變陽性。②取栓治療指征[9]：急性大血管閉塞性腦卒中;頸內動脈或大腦中動脈M1段病因性閉塞;預計發病6 h內穿刺成功。

1.2.2 納入標準[10]? ①年齡18～85歲;②于我院知情同意參與靜脈溶栓治療;③在院期間已完善各項檢查。

1.2.3 排除標準[11]? ①診斷為顱腦損傷、腦腫瘤等非血管性神經系統疾病;②發病24 h內死亡;③臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 加強縣鄉聯動? ①定期下鄉規培：縣級醫院專家定期至全縣鄉鎮衛生院對基層醫生進行卒中相關知識的培訓并考核，并擇期組織鄉鎮衛生院的醫師至縣省級進行卒中相關知識的學習。②網絡平臺聯動：轉運患者同時通過數字化網絡平臺進行相關病史的上傳，包括起病時間、癥狀演變、病情交流，實現患者治療信息共享化。

1.3.2 加強縣人民醫院卒中中心建設? ①綠色通道建設：要求急診信息系統支持、溶栓團隊建立、檢驗科/放射科的協作，優先安排化驗檢查及影像檢查，并根據病情立即啟動時間窗內靜脈溶栓療法。②建立多學科溶栓團隊建設：溶栓團隊包括急診一線醫生、溶栓二線醫生（神經內科專業醫生）、護士、輔助人員，團隊各成員明確自身職責，務必嚴格在規定時間內完成相應任務。

1.3.3 加強縣省聯動? ①轉運流程優化：一旦通過影像學識別為可疑大動脈閉塞的患者立即聯系對接的省級醫院進行取栓治療，就不同時間窗接診的患者嚴格按照臨床指南分別采取救治措施。②培訓交流反饋：定期進行縣省醫院之間的學術交流和培訓，對于縣醫院溶栓流程中的問題進行分析和指導，回顧此前轉診流程及取栓治療獲得成果及存在問題，提出表彰鼓勵與整改計劃，以提高轉診識別率和轉運時效性。

1.4 觀察指標

分析觀察1組與對照1組早期識別途徑、院前時間、轉運方式、DNT時間差異，比較兩組溶栓前及溶栓后1周、1個月時癥狀評分（NIHSS）變化;NIHSS分別從意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、識讀檢查、忽視共11個方面進行評價，分數越高表示神經功能越差;分析觀察2組與對照2組轉診情況、送院至穿刺成功時間、血管開通情況差異。

1.5 統計學方法

數據資料均錄入SPSS 20.0進行統計處理，計量資料行Shapiro-Wilk正態性檢驗，近似服從正態分布的指標以均數±標準差（x±s）表示，多時間點先實施重復測量設計方差分析，如分析結果有統計學意義，再通過獨立樣本t檢驗進行組間同期比較，通過SNK-q檢驗將后續時間點指標逐個與起始時間點比較;不服從正態分布的指標根據臨床意義以分段計數占比描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗;計數資料以百分率描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗;上述檢驗過程均以雙側檢驗為準，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組早期識別途徑、院前時間、轉運方式及DNT時間比較

觀察1組早期患方、鄉鎮衛生院識別率及120急救轉運系統利用率均明顯高于對照1組，而院前時間及DNT時間均明顯少于對照1組，差異均有統計學意義（P均<0.05），見表1。

2.2 兩組溶栓前后NIHSS評分結果比較

重復測量設計方差分析顯示，NIHSS評分在時間、時間×組間交互作用下受到顯著影響（P均<0.05）。溶栓后1周、1個月時，兩組NIHSS評分均較溶栓前有顯著下降，且觀察1組明顯低于同期對照1組，差異均有統計學意義（P均<0.05），見表2。

2.3 兩組轉診情況、送院至穿刺成功時間、穿刺至血管開通時間比較

觀察2組成功安全轉診率明顯高于對照2組，而送院至穿刺成功時間、穿刺至血管開通時間均明顯少于對照2組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。見表3。

3 討論

當代急診醫學已在我國逐步構建起一套完善的醫療體系，城市地區往往坐擁縣級、省級醫院，通過120急救通訊指揮中心，將急診救治服務延伸到患病現場，作出初步處理后盡快送往醫院進行專業監護治療，尤其令腦卒中一類急性起病且預后效果與時間窗聯系甚為緊密的病種收益頗豐[12-14]。根據歐美國家卒中網絡建設的經驗，卒中中心設立及認證制度，構建過渡或預備醫院、初級卒中中心、高級卒中中心共三級卒中診療流程[15]，充分整合調配醫療資源，能極大增加腦卒中救治效率，成功挽救大部分患者生命健康，且患者病痛隨之減少，減輕其家庭與社會負擔。然而我國腦血管疾病臨床研究相對國外開展更晚，且在較大的患者基數下，卒中中心設立密度往往較小，偏遠鄉鎮地區通常也不在其輻射范圍內[16]，現場急救及時性與療效大打折扣，需要當地衛生院或社區衛生服務中心通力合作診斷并盡早指導家屬配合實施正確的初步救治、轉運舉措。本研究結果顯示，觀察1組早期患方、鄉鎮衛生院識別率、120急救轉運系統利用率均顯著高于對照1組，而院前時間、DNT時間則顯著少于對照1組，這表明開展規范化三級聯動急救網絡能通過深化鄉鎮衛生院相關工作人員腦卒中專業知識，告知群眾靈敏識別相關癥狀技巧，可令患方對急救團隊業務能力信任度與配合度更高，從而有效提高鄉鎮衛生院至縣級醫院的轉運工作效率，為腦卒中患者在時間窗內盡早獲得靜脈溶栓治療爭取時間，各環節人員需充分理解“時間就是大腦（Time is brain）”的重要意義，明確腦卒中急救對時間要求的特殊性與自身使命，盡可能合理分配醫療資源，減低醫療成本并提高醫療服務質量。相關專家指出，鄉鎮級別的衛生院針對腦卒中往往存在診斷能力不足、醫療衛生資源稀缺、治療措施不規范、救治成功率低下等缺陷，但仍有條件實現穩定危癥患者生命體征，并給予初步心理精神干預，積極聯系并將患者轉運至卒中中心，這令急救網絡能覆蓋到更廣闊的地域[17]，從根本上避免因耽誤時間過長而錯失救治時機的情況。

浙江省委、省政府在深化醫療改革、推進公立醫院綜合改革及優化城鄉醫療資源配置中作出“雙下沉、兩提升”的重大決策，其內涵是通過“城市醫院下沉、醫學人才下沉”來達到“服務能力提升、群眾滿意度提升”的目的[18]。其中“城市醫院下沉”工作指南，要求嚴格控制城市三甲醫院規模擴張與改建項目，推進全面托管、重點托管、專科托管以加強與縣級醫院合作，同時助益縣級醫院醫療資源下沉至鄉鎮衛生院，從而加快形成醫療資源依次梯度下沉的格局態勢，積極促進各種形式的醫聯體及醫療集團建設[19]，來有效破解長期存在的城鄉衛生資源不均衡問題。我科卒中中心現已具備神經內科專業人員、基礎檢查設備、專業技術及救治綠色通道流程，能夠提供基本且標準化的專業診療服務，針對急性缺血性腦卒中方面，主要包括靜脈溶栓及抗血小板治療等業務，但對于大動脈閉塞所致的中重度腦卒中患者，仍需轉診至具備急性血管內治療的省級醫院進行急救。本研究中，觀察1組靜脈溶栓治療效果明顯優于對照1組，而觀察2組成功安全轉診率顯著高于對照2組，而送院至穿刺成功時間及穿刺至血管開通時間均顯著少于對照2組，提示規范化三級聯動急救網絡能有效提高縣級醫院靜脈溶栓治療有效率，并通過積極監測腦血管受累情況，盡早安全的將有動脈取栓治療指征的患者轉運，在此期間充分利用時間與省級醫院共享起病時間、癥狀演變等病情資料并進行會診探討，使患者轉診后能無縫對接入院，更快開展相應的干預措施;在我院處理腦卒中急救工作中也獲得以下寶貴經驗，充分運用互聯網、物聯網等先進信息技術，優化所轄區域內患者呼救與轉運模式，令院前急救與院內治療有機融合，建立暢通無阻的腦卒中生命通道，讓更多患者從早期血管再通治療中獲益。張玉生等[20]在研究中指出，大血管閉塞性急性缺血性腦卒中患者在初級卒中中心進行靜脈溶栓治療后轉運至高級卒中中心進行血管內取栓，也稱為“溶栓后轉診（Drip and Ship）”模式，與直接送入高級卒中中心的患者3個月預后未見顯著性差異，證實加快構合理建區域性卒中急救網絡建設的必要性與有效性。

綜上所述，將規范化三級聯動急救網絡應用于鄉鎮地區腦卒中患者急診救治工作中，能有效改善其院前識別、轉運效率，促進患者盡早接受專業的系統化干預措施，提高治療效果并改善預后，證實該工作模式改良的合理性與有效性，為其他地區多級急救網絡醫療制度建設提供參考。

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（收稿日期：2019-02-01）