多學科團隊合作品管圈對降低重癥醫學科患者呼吸機相關肺炎發生率的效果

李姍姍 何劍 周曉艷

[摘要] 目的 探討多學科團隊合作品管圈活動對降低重癥醫學科患者呼吸機相關肺炎發生率的效果。方法 成立多學科團隊合作品管圈，通過品管圈活動步驟，運用質量管理常用工具分析導致呼吸機相關肺炎發生的原因，針對性地實施改進措施，并將改進前、后相關狀況進行比較。結果 實施品管圈活動后，呼吸機相關肺炎的發生率降低（P<0.01），護士理論培訓合格率、規范吸痰合格率、抬高床頭依從性、環境清潔率以及人力資源配備合理性均提升（P<0.01）。結論 正確運用品管圈可降低重癥醫學科患者呼吸機相關肺炎的發生率，并能提高圈員的綜合能力。

[關鍵詞] 品管圈;多學科團隊合作;呼吸機相關肺炎

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（c）-0093-04

[Abstract] Objective To explore the effect of multidisciplinary quality control circle on the incidence of ventilator associated pneumonia in patients with ICU. Methods Established a multidisciplinary work circle， through quality management circle activity steps， the quality control common tools was used to analyze the cause of entilator-associated pneumonia. The targeted implementation of improvement measures was implemented and conditions before and after improvement were compared. Results After the implementation of the quality control circle， the incidence of ventilator-associated pneumonia was reduced（P<0.01）. And the nurse theory training qualified rate， standardized sputum aspiration rate， elevation of bedside compliance， environmental cleanliness rate and human resource allocation rationality were all improved（P<0.01）. Conclusion The correct application of quality tube can reduce the incidence of ventilator associated pneumonia in ICU patients and improve the comprehensive ability of the circle.

[Key words] Quality control circle; Multidisciplinary cooperation; Ventilator associated pneumonia

呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時所發生的肺炎，包括發生肺炎48 h內曾經使用人工氣道進行機械通氣者[1]。VAP是重癥醫學科中最常見的院內感染，一旦發生不僅增加患者的額外住院時間及醫療、護理成本[2]。同時，Cook、Nagar等[3-4]報道，由VAP所致死亡的發生率為20%～70%，死亡率高。我國VAP發病率較高，較國際水平仍存在較大差距。國外有報道[5]多學科的團隊協作，能促進VAP的預防，因此，為促進患者康復，減少患者住院費用，該院組建多學科團隊合作品管圈，以“降低VAP發生率”為主題，取得良好效果。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年7—12月進入該院重癥醫學科建立人工氣道并接受機械通氣的402例患者為對照組，其中男性204例，女性198例，平均年齡（56.73±12.51）歲;選取開展品管圈后2017年7—12月進入該院重癥醫學科建立人工氣道并接受機械通氣的443例患者為觀察組，其中男性232例，女性211例，平均年齡（57.14±14.08）歲。兩組患者疾病為顱腦損傷術后、普通外科術后、多器官功能衰竭、冠心病、AECOPD、心肺復蘇術后等，兩組患者年齡、性別、疾病類型差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 成立多學科團隊合作品管圈? 成立由重癥醫學科、院感辦、感染科、呼吸內科合作的品管圈，共計9名圈員，其中醫師4名（博士1名、碩士3名），護士5名（均為本科）。圈員投票選舉感控護士為圈長，院感辦負責人為輔導員。確定圈名為“飛翔圈”，口號為“心連心，同呼吸，共命運”，并設計圈徽“雙手托起的以肺為樹根的生命之樹”，寓意“醫護全心全意呵護患者生命之樹”。

1.2.2 選定主題? 全體圈員采用頭腦風暴法擬出重癥醫學科解決的問題，然后用品管圈活動主題矩陣圖，以“上級政策、可行性、迫切性、圈能力、目標達成性”作為評價項目進行評分，確定得分最高的“降低VAP發生率”作為該次品管圈活動的主題。

1.2.3 擬定計劃? 根據品管圈活動主題擬定活動計劃，運用六何（5W1H）法制定活動計劃，并繪制成時間甘特圖。活動周期定為2016年12月—2017年5月，計劃、實施、確認、處置分別用時7周、10周、5周、2周。活動使用方法與工具主要有頭腦風暴法、魚骨圖、柏拉圖、雷達圖等。

1.2.4 現狀把握? ①制定與主題相關流程圖：制定重癥醫學科建立人工氣道患者從入院到出院的流程圖，找到引起VAP發生的重要步驟為氣道管理護理與每日兩次氣道管理檢查，確定改善重點為系統知識培訓、清理呼吸道口腔分泌物、床頭抬高、改進人力資源配備和加強監督力度。②制定檢查表收集數據：為了解VAP發生原因，制定檢查表，采用現場調查、問卷調查、核查登記本方式收集數據，于2016年12月19日—2017年1月1日在重癥醫學科病區調查402例次，調查人工氣道管理不規范、床頭抬高不達標、口腔護理不到位、手衛生依從性差、DVT/PE預防措施落實不到位、未執行鎮靜休假、返流/誤吸發生人次。③分析數據：將收集到的數據繪制成柏拉圖，根據80/20原則，確定活動改善重點為人工氣道管理不規范（118人次、占29.35%），床頭抬高不達標（97例次、占24.13%），口腔護理不到位（95例次、占23.63%）。

1.2.5 目標設定? 依據選題過程中圈能力的得分情況設定圈能力為62.22%。目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=402-（402×77.11%×62.22%）=209，改善幅度=（改善前-目標值）/改善前=（402-209）/402=48.01%。

1.2.6 解析? 圈員通過頭腦風暴法，對導致VAP發生的人員、環境、設備材料和管理制度4個方面進行缺陷特性要因分析，并繪制魚骨圖（圖1），全圈員采用“5、3、1”的評分法對所有原因評分，根據匯總分數確定出對VAP認識不足、吸痰操作不規范、抬高床頭測量工具使用不方便、監督檢查力度不夠、人力資源不足、管道冷凝水過多6個要因，通過問卷調查和現場調查對6個要因進行真因驗證，確認管道冷凝水過多為非真因，其余5項均為真因需要改進。

1.2.7 擬定對策? 圈員通過頭腦風暴法，針對5項真因擬定對策，就每一對策，依可行性、經濟性、效益性進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共計9人，總分135分，根據80/20定律，108分以上為實施對策，整合為5個對策：加強護士對VAP知識的培訓、規范執行吸痰操作、改善床頭測量工具、加強督促檢查力度、增加護理人力資源。①加強護士對VAP知識的培訓：每半個月進行一次有關VAP的業務學習，學習內容包括《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范WS/T509-2016》、《多重耐藥菌感染預防與控制技術指南》、《醫療機構消毒技術規范》、手衛生相關知識;每日進行醫護一體化管理查房，醫生按標準下醫囑，月底進行理論及操作考核。②規范執行吸痰操作：每月開展2次吸痰操作示教，月底進行考核，不合格者重考;人工氣道患者使用封閉式吸痰管;成立科研組，發明一次性醫用管便攜式保護帽;院感控制、質控小組成員定期抽查、督促整改。③改善床頭測量工具：由傳統的角度測量尺改為床頭和床欄雙線標記30°和45°，護士班班交接床頭抬高情況，并記錄于護理記錄中。④加強督促檢查力度：科內實施院感辦專職人員—科室護士長—科室感控護士三級管理;科室設置手衛生評比欄、多重耐藥菌公示欄，每周公示相應信息;使用紫外線手電筒檢測床單元擦拭消毒情況;院感辦依據感控質量給予績效獎勵。⑤增加護理人力資源：護士長實行彈性排班，每班護士均由N0-N2層級及高中低年資搭配組成;科室感控護士有專職感控班，同時在輪轉夜班的護士中新增設一名感控護士指導與監督夜班感控工作;對重點時段如（中午、夜間）增加護理人力資源;實行高年資周值班輪轉制度。

1.3? 評價方法

1.3.1 有形成果? 比較兩組患者VAP的發生率，實施品管圈活動前后護士理論培訓合格率、規范吸痰合格率、抬高床頭依從性、環境清潔率以及人力資源配備合理性，采用χ2檢驗進行比較。

1.3.2 無形成果? 采用自制評分表對每位圈員在活動前、后進行調查并統計總分。內容包括圈員解決問題的能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管圈手法、和諧度等8項，每項分值0～5分，共計40分，用雷達圖顯示無形成果。

1.4? 統計方法

收集的數據應用SPSS 21.0統計學軟件處理，計數資料[n（%）]描述性分析，采用χ2檢驗，P<0.01為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 有形成果

實施改進措施后VAP發生率明顯低于改進前VAP發生率（P<0.01），護士理論培訓合格率、規范吸痰合格率、抬高床頭依從性、環境清潔率以及人力資源配備合理性均明顯提升（P<0.01）。將實施后效果與目標值進行比較，確認此次活動直接的有形成果。目標達成率為=（改進前數據-改進后數據）/（目標值-改進前數據）×100%，其值為107%，表明有形成果顯著。見表1。

2.2? 無形成果

圖2可見，實施改進措施后圈員解決問題的能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管圈手法、和諧度均明顯提高。

3? 討論

3.1? 多學科團隊合作品管圈能有效降低VAP的發生率

多學科團隊合作品管圈對降低重癥醫學科患者VAP的發生率有明顯效果。多學科團隊合作品管圈是由相關學科醫護人員組圈，院感辦、感控專家為輔導員，全員共同以“降低VAP發生率”為目的，全程參與，頭腦風暴，發現工作過程中容易導致VAP發生的原因，使用科學方法驗證解析，然后針對性地制定改進措施，并將有效措施標準化形成制度，從而使醫護人員提高預防VAP發生的意識，提升專業知識與專業技能，讓預防VAP的發生成為工作常態，有效減少VAP的發生。

3.2? 多學科團隊合作品管圈能提高護士素質

護理人力資源是護理事業發展所需資源的重要組成部分，其狀況直接影響護理質量的提高和護理事業的未來[6]。多學科團隊合作品管圈通過不同專業的醫護人員自發地在一起頭腦風暴，相互激發思維，加強學習知識與規范技能，有效提高護理人員專業能力、解決問題的能力、科研能力、溝通能力等;同時通過自愿原則培養感控護士，幫助護士規劃職業生涯。

3.3? 多學科團隊合作品管圈能促進科學管理

科內實施院感辦專職人員—科室護士長—科室感控護士三級管理，完善科室管理支持系統，提高科室內監督力度，使臨床護理工作中時時有監督;同時院感辦專職人員、護士長、感控護士相互配合，促進科學管理。

3.4? 多學科團隊合作品管圈能穩定護理隊伍

不同的激勵手段可以提高護士對自身價值的認可和肯定，降低離職率，有效地穩定護士隊伍，多學科團隊合作品管圈降低VAP的發生率，促進患者康復，這使護士更加認同自身工作;同時感控質量與護理績效掛鉤，也提高了護士工作積極性，更穩定了護理隊伍[7]。

[參考文獻]

[1]? 國家衛生和計劃生育委員會.中華人民共和國衛生行業標準：重癥監護病房醫院感染預防與控制規范[Z].國家衛生和計劃生育委員會，2016-12-27.

[2]? 張之陽，王光英，趙浩天，等.呼吸機相關性肺炎的流行病學[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（7）：1677-1680.

[3]? Cook D.Ventilator associated pneumonia：perspectives on the Burden of illness[J].Intensive Care Med，2000（26）：31-37.

[4]? Nagar S，Krishnamoorthy V，Cherukuri P，et al.Early reod-eling in an inducible animal model of retinal degeneration[J].Neuroscience，2009，160（2）：517-529.

[5]? Sinuff T，Muscedere J，Cook DJ，et al.Implementation of clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia：a multicenter prospective study[J].Crit care med，2013，41（1）：15-23.

[6]? 熊莉娟，王玉梅.機動護士庫的建立與優化[J].中國護理管理，2014，14（2）：180-182.

[7]? 向建紅.護理人力資源配置的現狀及對策[J].當代護士，2015（1）：159-160.

（收稿日期：2019-02-22）

[作者簡介] 李姍姍（1985-），女，四川南充人，本科，護師，主要從事護理管理工作。

[通訊作者] 何劍（1981-），男，四川南充人，本科，主任科員，研究方向：社會醫學與衛生事業管理，E-mail：nsmc@vip.qq.com。