血清淀粉樣蛋白A聯合腺苷脫氨酶在自身免疫性肝炎的價值分析

賈銘麗 汪云

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的患病率約為15/10萬，可發生于任何年齡，但40歲以上者多見[1]。AIH病理檢查最大的局限性是其自身具有的有創性，導致部分患者不愿意接受檢查而漏診。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid protein A，SAA)主要用以評估急性相反應程度[2]。近年發現巨細胞動脈炎患者血清SAA可有慢性升高，特別是在評估巨細胞動脈炎中具有潛在價值[3]。腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)屬核酸代謝酶。近期，Torgutalp等人[4]研究指出，ADA水平與AIH肝臟組織活動性積分呈正相關。本研究收集AIH患者及健康人群血液樣本檢測SAA和ADA，并對AIH患者進行16到60個月的隨訪，報道如下。

資料與方法

一 、研究對象

納入2012年1月至2016年1月期間病理確診AIH共64例為病例組，診斷標準符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識》[5]。收取我院確診的非自身免疫性肝炎患者68例為非自身免疫性肝炎組，包括乙型肝炎病毒性肝炎40例，阿米巴性肝炎10例，與酒精性肝炎18例。收取同期來我院健康體檢者78例為正常對照組。從患者入院開始對納入的64例AIH患者進行隨訪，截止至2017年1月，隨訪時間為16到60個月。本研究經醫院倫理會批準。

二、臨床資料采集

由專業人員對所有納入對象的年齡、性別、ALT、AST、GGT、TBil水平及AIH患者界面性肝炎輕重程度等臨床資料進行采集。AIH患者界面性肝炎輕重程度以肝組織學為依據[5]，分為輕度界面性肝炎43例，中度界面性肝炎13例，重度界面性肝炎8例，標準如下：輕度：局部或少數門管區破壞；中度：小于50%的門管區或纖維間隔破壞；重度：大于50%的門管區或纖維間隔破壞。

三、臨床樣本采集與檢測方法

分別使用EDTA抗凝采血管和含促凝劑采血管抽取研究對象靜脈血2 mL和10 mL，進行血常規(中國邁瑞公司BC-5000血球儀)、生化(美國貝克曼庫爾特公司AU5800生化儀)等指標的檢測。血清SAA的檢測采用膠乳比濁法(美國貝克曼庫爾特公司AU5800生化儀)；血清ADA的檢測采用谷氨酸脫氫酶偶聯速率法(美國貝克曼庫爾特公司UniCel DxI 800分析儀)。質控品均采用英國朗道公司高、低值質控品，質控判斷標準為Westgard多規則分析。

四、 統計學分析

結 果

一、 臨床基本信息三組之間的年齡、性別、GGT和TBil水平差異均無統計學意義(P>0.05)。與正常對照組相比，病例組與非自身免疫性肝炎組ALT和AST水平顯著增高(P<0.05)，見表1。

二、 研究對象血清SAA和ADA水平比較

三組研究對象血清SAA和ADA水平，見表2。與非自身免疫性肝炎組和正常對照組相比，病例組血清SAA和ADA水平均增高(P<0.05)。血清SAA和ADA水平在非自身免疫性肝炎組與正常對照組之間無顯著差異(P>0.05)。

表2 研究對象血清SAA和ADA水平

注：a:非自身免疫性肝炎組相比，P<0.05；b：與正常對照組相比，P<0.05

三、 血清SAA和ADA水平與AIH各指標的關系

如表3所示，AIH患者血清SAA和ADA均與界面性肝炎程度(SAA：r=0.587，P<0.001；ADA：r=0.602，P<0.001)呈正相關。而其他臨床特征分組如年齡、性別等中，各組血清SAA和ADA水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 研究對象的臨床基本信息

注：a：與正常對照組比較，P<0.05

表3 血清SAA和ADA水平與AIH臨床病理特征間的關系

注：n：例數；AIH：自身免疫性肝炎；SAA：血清淀粉樣蛋白A；ADA：腺苷脫氨酶

四、 血清SAA和ADA對AIH鑒別診斷的ROC曲線分析

血清SAA和ADA鑒別AIH和非AIH(非自身免疫性肝炎組及正常對照組)的AUC分別為0.692(95%CI：0.615～ 0.769，P<0.001)和0.833(95%CI：0.775～ 0.891，P<0.001)；對應的靈敏度/特異度分別為：63.4%/68.3%和62.6%/93.3%；對應的臨界值分別為：43.8 mg/L和75.1 U/L。運用logistics回歸模型將上述SAA和ADA這2個指標(變量)擬合后得到的新的變量—“PRE-1值”，而后將“PRE-1值”帶入ROC曲線進行分析，發現當聯合血清SAA和ADA在鑒別AIH和非AIH的AUC為0.899(95%CI：0.853～ 0.944，P<0.001)，靈敏度為80.9%，特異度為91.7%，見圖1。

圖1 血清SAA和ADA對AIH鑒別診斷的ROC曲線分析

五、血清SAA和ADA與AIH患者預后的相關性分析

對AIH患者進行隨訪，并評估血清SAA和ADA水平與AIH患者的總體生存期的相關性。64例AIH患者依據SAA和ADA水平的中位數分別被分為高SAA與低SAA組、高ADA與低ADA組。同低SAA組相比，高SAA組患者的生存時間顯著降低(log-rankP=0.023，圖2A)；同低ADA組相比，高ADA組患者的生存時間也顯著降低(log-rankP=0.005，圖2B)。Cox分析顯示界面性肝炎程度、SAA及ADA的表達水平是影響AIH患者生存期的危險因素，如表4所示。

討 論

AIH患者的肝臟組織學表現為慢性炎癥的持續活動，如果不能及時、早期的進行干預則極有可能發展至肝硬化[6]。因此，提高AIH檢出率至關重要。本研究發現，與非自身免疫性肝炎組及正常對照組相比，AIH患者血清SAA和ADA水平均顯著增高。SAA是評估機體急性相反應程度的重要生物學指標，其在提示機體氧化應激狀態下所引起的炎癥反應方面具有較高的靈敏度，已在膿毒癥等疾病中有所研究報道[7]。鄭志方等[8]在對95例腎病綜合征患者的研究中發現，SAA在對腎病綜合征患者診斷及預后評估中價值顯著，特別是對腎炎型腎病患者其臨床價值高于hs-CRP及降鈣素原。本次研究我們證實AIH患者血清SAA水平升高，提示SAA在AIH疾病進程中也發揮重要作用。ADA是評估肝細胞受損的敏感指標，在重癥肝炎發生膽酶分離時，盡管ALT不高，而血清ADA水平卻能明顯升高；既往研究已經指出腺苷是一種重要的內源性抗炎分子，而ADA水平的增高會降低體內腺苷水平從而誘發機體炎癥反應的加劇[9]。土耳其的一項研究者指出，血清ADA水平與AIH患者肝臟組織活動性炎癥積分呈正相關[4]，而我們的研究發現AIH患者血清SAA和ADA均與界面性肝炎程度呈正相關，與Torgutalp等[4]的研究結果相一致，提示SAA和ADA異常表達參與AIH疾病的發生發展中。

注：A圖示高SAA與低SAA組間的生存分析比較；B圖示高ADA與低ADA組間的生存分析比較

表4 預后因素的Cox比例風險模型

通過ROC曲線進一步分析顯示，血清SAA和ADA鑒別AIH和非自身免疫性肝炎組及正常對照組時具有較高的價值，兩者的靈敏度/特異度分別為63.4%/68.3%和62.6%/93.3%；當聯合血清SAA和ADA在鑒別AIH和非自身免疫性肝炎組及正常對照組的靈敏度顯著提高達到80.9%，而特異度為91.7%，提示血清SAA和ADA具有較高的診斷價值。最后，我們本次研究首次對SAA和ADA在AIH中的預后評估價值進行了分析，發現高SAA組和高ADA組的生存時間均顯著低于低SAA組和低ADA組，提示AIH患者血清SAA和ADA水平在評估患者預后中也具有較好的價值。而經過Cox風險評估發現，SAA及ADA的表達水平是影響AIH患者生存期的危險因素。本研究仍然存在如下不足：(1)本次研究我們僅獲取了64例AIH患者的臨床數據和隨訪資料，因此我們的結論有待今后更大樣本量的研究來進一步論證；(2)本次研究所收集的AIH患者均來自于我院，可能會對研究結果造成一定的偏倚，有待多中心臨床研究對結果進一步驗證。

綜上，通過本次實驗我們發現血清SAA和ADA在AIH診斷及評估患者預后中具有重要的臨床意義，有望為AIH患者的診療及預后改善提供新的途徑與思路。