超聲引導下血管穿刺技術在臨床麻醉教學中的應用

陸姚　余永奇　方衛萍　劉學勝

【摘要】 血管穿刺技術是臨床麻醉實踐教學中重要的環節，傳統的解剖定位對于解剖變異等特殊情況，導致盲穿的并發癥較多。隨著可視化超聲技術在臨床麻醉中的廣泛應用，血管穿刺置管可以采用超聲引導下進行，這樣可以顯著提高穿刺成功率，降低相關并發癥。可視化超聲技術不僅豐富麻醉教學資源，同樣加強了學習者的興趣，進而顯著提高臨床麻醉教學的安全性和教學效果，此項超聲可視化血管穿刺技術值得臨床教學推廣。

【關鍵詞】 超聲; 血管穿刺; 麻醉; 教學

【Abstract】 Vascular puncture technology is an important part in clinical anesthesia practice teaching.Traditional anatomical location has more complications for blind vascular puncture in exceptional cases such as anatomical variation.With the wide application of visualized ultrasound technology in clinical anesthesia，vascular puncture and catheterization can be guided by ultrasound，which can significantly improve the success rate of puncture and reduce the related complications.Visual ultrasound technology not only enriches anesthesia teaching resources，but also strengthens the interest of learners，thus significantly improving the safety and teaching effect of clinical anesthesia teaching.This technique of ultrasound visualization of vascular puncture is worth popularizing in clinical teaching.

【Key words】 Ultrasound; Vascular puncture; Anesthesia; Teaching

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.038

血管穿刺技術是臨床麻醉中常用的麻醉技術之一，其主要適用于休克、重癥疾病、嚴重的周圍血管收縮、進行大手術或有生命危險手術患者的術中和術后監護、其他存在高危情況患者的監護[1]。動脈穿刺可以實現有創血壓監測，可提供連續、動態、直接、準確的動脈壓力監測數據;中心靜脈穿刺用于監測中心靜脈壓及指導輸液，均為治療和搶救贏得時間和時機，因而兩者被認為是高危患者麻醉監測中的必備項目，極大地提高了臨床麻醉安全與質量[2-4]。近年來急危重癥患者、復雜手術比例逐年遞增，并且有創血管穿刺技術在臨床麻醉中得到了廣泛應用[5-8]。術中血壓劇烈下降或上升，由此可能引起心腦血管不良事件。近年來超聲引導技術廣泛應用于臨床麻醉，如血管穿刺、神經阻滯、困難氣道評估、心臟功能評估、胃內容評估等[9-10]。常規動脈靜脈穿刺技術穿刺成功率很難保證，從而因反復穿刺引起血管痙攣、出血、血腫、感染等一些并發癥。超聲技術的引導可以有效地降低并發癥，并提高成功率。住院醫生、規培醫生、實習醫生熟練掌握超聲學操作技術在常規臨床麻醉中非常關鍵。現將超聲引導血管穿刺技術在臨床麻醉教學中的應用體會總結如下。

1 動脈穿刺教學中超聲的應用

臨床麻醉中，動脈穿刺置管主要應用于圍術期對血壓的動態監測及在術中監測患者的內環境變化。一般而言，超聲引導動脈技術并無絕對的禁忌證，但是穿刺部位皮膚或軟組織存在感染、嚴重的外周血管疾病，側支循環受損或嚴重凝血功能紊亂的患者應禁行橈動脈插管。對于初入臨床的麻醉醫學生而言，動脈穿刺的定位、穿刺進針的控制、置管時機的選擇都是難點，需要醫學生長時間大量進行臨床練習才能逐漸掌握。特別是不同患者的動脈走形常存在變異，更增加了醫學生掌握這項技術的難度。超聲引導下的動脈穿刺教學完全解決了這個問題，在超聲影像的引導下，可從橫、縱切面兩個角度精準地顯示穿刺點定位和動脈走形，確定置管時機[11]。超聲引導下的可視化教學極大地降低了醫學生掌握動脈穿刺的難度，增加了患者的舒適度。

操作方法：臨床上以橈動脈作為首選。囑患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊起使手背屈曲60°。常規消毒皮膚，鋪巾，操作者戴無菌手套，1%利多卡因穿刺部位局部浸潤。患者均采用血管短軸放置高頻探頭，定位搏動的動脈血管（呈現血管圓形聲影），將深度調至最小2～3 cm，選用表淺模式。以血管圓形聲影為中心，旋轉探頭，呈現血管條狀影像，偏斜探頭使其血管管腔內的低信號回聲更加連續，即可確定血管長軸走行。沿血管長軸滑動，暴露穿刺點。于探頭旁側0.5～1.0 cm處刺入皮膚后，壓平針體進針（與皮膚成角<15°），其目的在于使更多的超聲波束撞擊針體后返回探頭，以提高穿刺針的顯影，盡量平行于血管走行避免穿刺針未顯影已刺入血管。當穿刺針針尖及針體顯影后，抬高針尾刺向動脈壁（與皮膚成角30°），當針尖及鞘穿透血管壁，穿刺針可延血管繼續前進1～2 cm，確保針鞘順利滑入血管腔。此時可見針尾回血，遂置入鞘管。固定好穿刺針，必要時用小夾板固定手腕部。連接測壓換能器裝置和監護儀，將換能器的放置于心臟同一水平并校零。

操作體會：超聲引導動脈穿刺，需要具備一定的超聲理論知識和動脈穿刺操作技術。該方法應熟練掌握探頭的旋轉、加壓、偏斜，也要熟悉探頭使用基本操作方法，麻醉醫師在操作時應戒驕戒躁，必要時可請助手固定探頭降低操作難度。特別是有的小兒由于血管腔狹小，采用該法應考慮體積更加小巧的曲棍球探頭熟練操作。麻醉醫生在使用超聲引導動脈穿刺中常會遇到各種各樣的問題。動脈常常與靜脈伴行，加壓探頭區分動脈管腔在探頭輕壓下應保持“雙軌征”，動脈內膜光滑，常有搏動，通過彩色多普勒可獲節律頻譜。穿刺針進入條狀低信號后未見回血，可能與誤將韌帶或肌腱條狀影像作為動脈或探頭未置于血管中軸，造成穿刺針貼壁或穿出血管有關，可以將探頭重新旋至橫軸，觀察針體與血管之間的位置關系，便于調整穿刺針的針角度。鞘未完全穿透血管壁常導致置管不順，超聲下見穿刺針針尖及管鞘完全進入血管，并沿血管送針，見針尾回血后，固定針芯滑入鞘。另外，超聲引導下橈動脈可視穿刺置管的主要困難在于鑒別針尖和針體，其在屏幕上都以白點顯示。缺少經驗的醫師認為的顯影通常來自針體，而針尖很可能已經穿過動脈，引起深部組織損傷。因此，在插入留置針時，要保證針尖一直可見。橈動脈插管中會遇見的另一個難點是誘發動脈痙攣，使進針存在阻力。如果發生動脈痙攣，應最好再次在近心端重新確定穿刺部位或應換至對側手臂。最后，臨床中任何有創操作一定要注意無菌操作，可采用無菌貼膜或無菌保護套，無菌保護套與探頭間應涂抹超聲耦合劑，無菌貼膜及無菌保護套與皮膚之間應采用無菌耦合劑、生理鹽水、消毒液以便提高提高成像效果。

2 中心靜脈穿刺教學中超聲的應用

中心靜脈穿刺置管也是臨床麻醉工作中的常見操作之一，其并發癥主要包括血氣胸、出血及血腫、空氣栓塞、心律失常、感染、心包填塞等。臨床上一旦發生上述并發癥，可能給患者帶來嚴重的不良轉歸。研究發現，成人和小兒使用超聲掃描技術進行中心靜脈穿刺比傳統穿刺方法更安全、快捷[12]。超聲引導下中心靜脈置管的教學與動脈穿刺的情況類似。以頸內靜脈置管為例，超聲引導可以更直觀顯示頸總動脈和頸內靜脈的解剖關系，幫助醫學生更快地理解局部血管的解剖結構，更快地掌握穿刺點的選擇，減少相關并發癥的發生。既減輕患者的痛苦，提高穿刺安全，又能使學生得到更多的操作機會，更快更直觀地掌握置管技術[13-14]。

操作方法：臨床上以右頸內靜脈作為首選，麻醉前或麻醉后均可進行。患者頭低位，頭頸偏向對側45°，將高頻探頭置于右頸部環狀軟骨水平，通過多普勒觀察頸內靜脈和頸總動脈的位置，通過移動探頭將頸內靜脈置于屏幕中央。隨后可以選擇平面內和平面外的方法來進行穿刺。探頭、穿刺針、頸內靜脈三者置于同一平面，進行實時引導穿刺。置入導引鋼絲后，超聲掃描追蹤導絲，確定導絲在頸內靜脈內走行正確，再進行導管置入。深靜脈導管置入后，超聲再次確定導管是否正確放置于頸內靜脈，以防誤入動脈或胸腔。縫針固定好深靜脈導管，連接換能器和液體通路，監測中心靜脈壓和補液。

操作體會：超聲引導下血管穿刺，平面內與平面外兩種技術均可行，可根據情況以及自己的熟練程度靈活選擇。利用平面外技術時皮膚到血管的穿刺距離較小，穿刺路徑與血管長軸方向平行;利用平面內技術時超聲掃描范圍的平面內擁有穿刺的完整路徑。穿刺過程中若發現靜脈不充盈，可以將患者頭低位、囑患者深吸氣（機械通氣患者可手控增加胸腔內壓力）使得頸內靜脈充盈;如果發現動靜脈重疊，可以上下移動探頭避開重疊處或減少穿刺角度避免直接穿透靜脈;局部血腫壓迫的部位盡量避開，可以上下移動超聲探頭。

3 外周靜脈穿刺教學中超聲的應用

研究發現，對于85%的患者，超聲引導下經外周中心靜脈置管是對高風險中心靜脈置管的有效替代。每年在全美有超過500萬例中心靜脈置管，為最常見的急診科有創操作之一[15]。中心靜脈置管將大型導管置于患者的大血管中，這一操作通常被用于那些血管通路條件不佳的患者，而正因此使得這種操作變得非常困難，往往需要多次穿刺。由于本身的高風險性的存在，中心靜脈置管操作的并發癥率高達15%，包括因導管引起的血液感染甚至死亡。在臨床工作中，常規的外周靜脈穿刺為常用的臨床治療操作之一，但也存在一定的失敗率，尤其是嬰幼兒、肥胖、水腫、血管畸形、低血容量等一次性成功率較低。一項關于是否可以用超聲引導經外周中心靜脈置管來替代對困難病例的中心靜脈置管的研究顯示，100個病例中的85例（85%）患者使用超聲引導經外周中心靜脈置管操作，完全替代了中心靜脈置管操作，在隨后的隨訪中，其并發癥率為0;如果考慮到中心靜脈置管有約15%的并發癥率，使用超聲引導經外周中心靜脈置管可以將其降至2.25%;每例中心靜脈置管并發癥處置成本15 000～50 000美元不等，如果大規模使用超聲引導經外周中心靜脈置管可以在顯著提升患者安全的同時，減少急診科的醫療成本，因此，該研究推薦在進行中心靜脈置管前，對血管通路困難病例先期進行超聲引導經外周中心靜脈置管的操作作為急診科的標準流程[16]。Benkhadra等[17]發現超聲引導可以顯著提高3歲以下嬰幼兒困難的外周靜脈穿刺置管的成功率和穿刺速度。Otani等[18]推薦將超聲應用于急診科進行兒童的外周靜脈穿刺置管。最近也有研究報道超聲引導下PICC置管的成功率顯著提高，并且可以顯著的降低導管移位的發生[19]。

盡管超聲可視化技術的應用有以上優勢，但在實施的過程中一定要注意常規的無菌操作，目前尚未見報道關于超聲引導穿刺所引起的感染增高的風險[20-21]。

4 超聲評估血容量的應用

近年來，一些臨床研究試圖通過超聲測量上腔靜脈、下腔靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等容量血管直徑及塌陷指數來評估患者血容量[22-23]。超聲測量血管直徑及其塌陷指數是一項可靠的容量監測和容量復蘇反應指標，但是對于全身麻醉下行機械通氣的患者，因機械通氣的影響，血管直徑測量對容量的評估可能并不準確[24-25]。同時，行正壓通氣的患者以及兒童測量血管直徑并不能作為預測血容量水平的可靠指標。因此，其在麻醉期間評估血容量的價值需要進一步深入研究。

綜上所述，臨床上根據手術類型，尤其危重癥患者應加強循環監測及容量補充，以確保手術的順利進行和手術患者的安全。目前超聲技術逐步廣泛應用于臨床麻醉教學領域，但其需要具備一定超聲學理論知識，可視化超聲技術是臨床麻醉教學的重要轉折，可視化的教學不僅豐富麻醉教學資源，同樣加強了學習者的興趣，進而顯著提高臨床麻醉教學的安全性和教學效果，此項超聲可視化血管穿刺技術值得臨床教學推廣。

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（收稿日期：2018-12-27） （本文編輯：董悅）