應用聚類分析和關聯規則探討孫一奎《孫文垣醫案》組方用藥規律與特色

馮 燁，王 鍵，楊洪涌,郭錦晨

(1. 廣州中醫藥大學, 廣州 510405； 2. 安徽中醫藥大學, 合肥 230038； 3. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院, 廣州 510405)

孫一奎，字文垣，號東宿，別號生生子，安徽休寧人，生活于明嘉靖萬歷年間。孫氏自幼聰穎好學，通讀諸賢醫籍，后又挾方術游廬山、三吳等地訪名師，精研醫術，歷經30年治病多驗，名噪一時，而且在學術理論上頗有建樹[1]。《孫文垣醫案》由其子泰來、朋來及門人匯編而成，全書共5卷收載398案。除去2則不治之案，本文選其中396則為研究對象。案中多夾議論，闡發證治，提出新的見解。孫氏不僅辨證精詳，在用藥方面亦是圓機活法，配伍精當，療效顯著。數據挖掘技術是從大量數據中發現有用知識的分析方法[2]。本研究通過收集孫氏臨證醫案，采用Excel、關聯規則與聚類分析對其進行歸納總結，以探求其遣方用藥特色，啟迪后人。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據均來自《孫文垣醫案》中所載關于孫一奎臨證病案396例，共涉及處方666首，藥物261種，累計用藥6460頻次，建立相應的數據庫。納入標準：病案信息較為完整，包括患者性別、年齡、既往史、現病史、舌苔脈象、臨證處方用藥記錄齊全者。

1.2 數據預處理

在進行數據統計前對數據進行規范化處理，將醫案中的自然語言轉化為計算機可以識別的規范化語言。首先對中藥藥名進行規范。根據《中華人民共和國藥典》[3]和全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《中藥學》[4]確定中藥正名。如將“條芩”“酒芩”改為“黃芩”，“粉草”改為“甘草”(原著中所載“甘草”者均默認為“生甘草”，所載“炙甘草”者記錄為“炙甘草”，方劑中所涉及甘草者以原方為準)等。納入處方以成方形式出現，按照全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《方劑學》，如“二陳湯加酒連”，錄入時錄入“半夏、橘紅、茯苓、炙甘草、黃連”。藥性涉及寒、熱、溫、涼、平共5性，藥味涉及酸、苦、甘、辛、咸共5味，歸經涉及心、小腸、肝、膽、脾、胃、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦共12經。

1.3 統計學方法

采用Microsoft Excel 2010建立數據庫，將孫一奎所用藥物與中藥藥典匹配，通過篩選排除一些無法與藥典進行匹配且使用頻率≤3的藥物，如“地動蜂”“雄豬肚”等，取現在較為常用的藥物共261種。在這261味中藥中，取用頻次為前30味的中藥。根據藥典規定，算出前30味藥物的四氣五味、性味歸經的出現頻次及出現頻率、使用頻次及使用頻率(出現頻率=某一藥性/藥味/歸經的中藥數÷涉及的藥物總數666×100%；使用頻率=某一藥性/藥味/歸經的使用頻次÷用藥頻次6460×100%)。

采用IBM SPSS Modeler 14.1中Apriori算法進行藥物關聯分析，關聯分析的目的就是要尋找事物之間的聯系和規律[5]。A priori算法是第一個關聯規則挖掘算法。置信度是關聯規則中重要概念之一，置信度較高的關聯規則才是用戶感興趣且有用的關聯規則[6]。

采用IBM SPSS Statistics 22.0對使用頻數較高的前30味藥物進行系統聚類，由合并時的距離水平可以看出樣品間的親疏程度[7]。把數據中一些相似程度較大的數據歸為一類，把一些相互疏遠的歸為不同的類[8]，探索孫一奎臨證組方用藥規律。

2 結果

2.1 頻次及頻率統計

表1顯示，通過對孫一奎396則醫案666首處方中所用藥物進行統計可以發現，其對生甘草使用頻率最高達到69.40%，其次為茯苓、陳皮均在35%以上。

表1 藥物頻次及頻率統計比較

注：使用頻率=使用頻次÷處方數(666)×100%

2.2 藥性、藥味、歸經統計

表2～4顯示，通過對篩選過后的261種藥物進行四氣五味、性味歸經的頻數、頻次分析可以看出，溫熱藥與寒涼藥出現頻率、使用頻率均在35%以上，苦、甘、辛味藥物出現頻率及使用頻率均在40%以上，入脾、肺經藥物使用頻率高達55%以上。

表2 藥物四氣統計

注：出現頻率=四氣中某一類出現頻次÷藥物種類總數(261)×100%

表3 藥物五味統計

注：出現頻率=五味中某一類出現頻次÷藥物種類總數(261)×100%

2.3 聚類圖

圖1表6顯示，根據上述統計結果，選取孫一奎用藥頻率最高的前30味藥物進行系統聚類。表5顯示，其功效相近的藥物可以進行歸類。本文將其分為11類；表6顯示，孫一奎臨證常用的藥對及配伍，如黃芩-柴胡、當歸-白芍等。

2.4 關聯規則分析

表7、8顯示，在本次分析中，以孫一奎用藥頻率最高的前30味藥物為分析對象，將規則最小的置信度設為80%，列出三項關聯表并制作藥物組合網絡圖。

表4 藥物歸經統計

注：出現頻率=十二經中某一類出現頻次÷藥物種類總數(261)×100%

圖1 聚類圖

組合數中藥主要功效C1石膏、知母、葛根清熱除煩,生津止渴C2山梔子,牡丹皮清熱解毒,涼血活血C3浙貝母、桑白皮清熱化痰C4桔梗、枳殼宣肺祛痰,升降氣機C5澤瀉、肉桂溫陽利水C6山楂、香附、川芎活血化瘀,理氣止痛C7薏苡仁、生姜溫中止嘔,健脾利濕C8柴胡、黃芩解表清里,和解少陽C9白芍、當歸補血活血C10人參、白術益氣健脾C11陳皮、半夏、茯苓健脾化痰,理氣和中

3項關聯表明，孫一奎臨證最常用的配伍為陳皮-半夏-茯苓，置信度在90%以上，其次為甘草-白芍-茯苓、甘草-白術-人參。

表7 三項關聯分析(置信度>80%)

圖2 常用前30味藥物組合網絡圖

3 討論

3.1 理氣健脾，寒熱并用，辛開苦降以調陰陽

孫一奎臨證用藥頻率最高的主要是生甘草、茯苓、陳皮。甘草性味甘平，甘緩滋膩，恐助濕生痰而增邪氣之勢，故加入陳皮等健脾化痰之品，能使藥物補而不滯，滋而不膩。茯苓味甘淡、性平，補泄兼施，不僅有良好的滲濕作用，還可以健脾寧心。四氣結果示，孫一奎對于溫熱藥與寒涼藥的使用頻率相當，擅于寒熱并調。《素問·陰陽應象大論篇》云:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也， 治病必求于本。”本即本于陰陽。人體是一個有機的整體，在感邪后不僅可以由寒化熱，亦可由熱轉寒，臨床所見之癥多為寒熱錯雜。孫一奎辨證精詳，在藥物使用上多寒熱并用。從其所用的處方中，不僅有生姜、半夏等溫燥之品，同時還有黃芩、黃連等苦寒之味，兩類藥物相伍共奏辛開苦降、調節陰陽之效。

3.2 苦甘同用，肺脾同調，不忘顧護中州

古徽州交通不便，人們為使食物保存更長久，多以腌制為主，其性味多咸寒易傷脾胃；其次，明代部分時醫仍多拘泥于朱丹溪學說，濫投滋陰降火之劑。多種因素使得當時脾胃病中，脾胃虛者為多。孫一奎作為新安醫學溫補學派的代表人物之一，尊崇李東垣“內傷脾胃，百病由生”的觀點，用藥多入脾胃經；此外從五行來說，脾肺分屬土金而相生，故治療多肺脾同調。肺脾在生理上相互關聯，病理上相互影響，孫一奎深諳此道，治重脾胃，肺脾同調，故多奏效。

3.3 遣方靈活，師古不泥，總以理氣治痰為先

《素問·舉痛論篇》：“百病生于氣。”先賢有云：“百病皆由痰作祟”，而從筆者看來二者并不矛盾。氣的運化功能不足，或推動無力，或溫煦功能下降，都會導致水液代謝障礙，水濕停滯；另一方面，痰為水濕所聚，易損傷陽氣。同時痰飲又為有形實邪，易阻滯氣機。孫一奎遵朱丹溪之言：“治痰先理氣，氣順則痰消”，多以四君子湯為主方。其遣方用藥圓機活法，在四君子湯的基礎上靈活加減，常用六君子湯、香砂六君子湯、異功散、保元湯等化裁方收功。筆者認為，孫一奎在臨證時形成了自己獨到的辨證方法，其認為痰證病之本在于氣虛，病之標在于痰阻。因此在補氣的基礎上化痰，多用二陳湯加減。臨證理氣治痰活用四君二陳，配伍精當。

3.4 通達上下，解表清里，以調暢氣機為要

《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老矣；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”孫一奎臨證善于通達上下，解表清里。肺主氣，為氣之本，如桔梗-枳殼二者合用、升一降，輕開肺氣，肺氣一宣氣機得通；脾胃為氣機升降樞紐，氣機暢達有賴于脾胃功能的正常發揮，如薏苡仁與姜，二者合用向上散之，向下滲之，則脾氣健旺，運化水飲正常，水精四布；腎者主水，腎臟對水液的蒸化起著至關重要的作用，如肉桂與澤瀉，二者相配不僅可以溫腎助陽以助腎氣蒸化，又可滲濕泄濁，通調水道。孫一奎從肺、脾、腎三臟著手，上下分消，濕無所聚，故病無由生。

病邪為患，如兵亂往往內憂外患同現。孫一奎臨證善于解表清里，表里同治。當實邪束于肌層，則肌層難以疏通致氣血運行不暢，且胃腸氣機不降，濁邪難以排出，郁而化熱。故葛根與石膏配伍，可通過作用于肌肉以散肌肉之郁熱或肺胃、脾胃之功能失常所導致的郁熱[9]。少陽在半表半里之間，邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利，內外失和故其病變可及表里內外。柴胡氣質輕清，使少陽氣郁得達，黃芩苦寒，使少陽火郁得清，二者合用，外透內泄，少陽樞機得利，病邪得解。

3.5 靈活多變，不拘一格，藥性了然效如桴鼓

孫一奎對一些小眾藥材的運用有獨到見解，如糖球子、螺螄殼。糖球子是薔薇科植物碩苞薔薇的別名，味甘性溫，具有祛風活血、通經補腎之功。在“一仆惡露不盡腹中作痛”案中，孫一奎認為此為血虛風動之候，治療時從養血活血祛風著手。糖球子集祛風與活血之功于一身，《浙江中藥資源名錄》：“祛風活血，通經補腎。”白螺螄殼最早見于《本草綱目》，有化痰散結、斂瘡止痛之功。在“見所公白濁”案中，孫一奎斷為白濁乃是濕痰下流所致；在“周芻玉白濁”案中，診其中宮多濕多痰，流于下部；在“徐熙宇文學內眷前后心痛耳鳴眩暈嘔逆吐酸四肢酸軟”一案中，認為此為上焦有痰飲，三則醫案均以螺螄殼四兩取效。由此可以看出，孫一奎對于螺螄殼的使用多以化痰為主，且用藥思路靈活多變，不拘一格。

4 結語

本文通過對《孫文垣醫案》396則醫案進行數據挖掘可以發現，在辨證方面，孫一奎認為人體發病不外乎“氣”“痰”兩端，二者相互作用、相互影響。治療上，以健脾化痰為主要治療原則，并針對疾病的不同機制，靈活采用不同治法，或為肺脾同調，或為上下同治，或為表里兼施，手段多樣。在用藥方面，對于藥物的性味歸經有自己的喜好但又無偏執之嫌，多用四君二陳并靈活化裁，同時對部分藥物有自己獨到的見解，有規律可循又不拘流俗。作為汪機之再傳弟子，他繼承了前輩治重脾胃的衣缽，同時在前人基礎上又有所發揮且失偏頗，對后世醫家拓寬治療思路有重要意義。