球囊擴張對骨水泥滲漏影響的前瞻性研究

楊海青　段洪　周兆文　呂江　尹勁

摘要 目的：探討椎體成形術中不同骨水泥滲漏類型的原因及對策，以減少骨水泥滲漏發生。方法：根據骨水泥滲漏的部位和臨床特點，將骨水泥滲漏分為血管性滲漏、椎體周圍滲漏、椎管內滲漏3個類型，從9個方面回顧分析1085例1513個椎體行經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術不同類型骨水泥滲漏的相關因素，并研究對策。結果：37個椎體發生血管性滲漏，93個椎體發生椎體周圍滲漏，3個椎體發生椎管內滲漏。椎體完整性、穿刺技術、骨水泥技術、解剖學變異、不同手術方式是影響骨水泥發生滲漏的主要因素。結論：不同類型的骨水泥滲漏原因不完全相同，對不同類型的骨水泥滲漏的不同原因，針對性地采取不同對策，能明顯減少骨水泥滲漏。

關鍵詞 球囊擴張;骨水泥滲漏;前瞻性研究

經皮椎體成形術（PKP）及經皮椎體后凸成形術（PVP），因其手術創傷小、安全性高、緩解疼痛效果良好，已逐漸成為治療老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折、椎體轉移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎體疾病的主要方法之一。絕大多數的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但少數情況下會導致災難性后果一神經根或脊髓損傷。探討和研究骨水泥滲漏原因及對策，始終是一個伴隨PKP存在和需積極應對的難題。2010-2017年開展PKP及PVP治療椎體1513個，按照骨水泥滲漏的不同類型，進行分析，總結規律、原因，探討對策。

骨水泥滲漏的臨床分類

目前國內外對評估骨水泥滲漏的分類方法尚無統一標準，常用的主要有兩種：①按照滲漏的路徑;②按照滲漏的部位。本組病例參考既往文獻報道，從臨床角度按照發生的部位、原因及臨床危害、治療措施分為血管性滲漏、椎體周圍滲漏、椎管內滲漏3個類型。總結相關因素并進行分析，見表1。

血管性滲漏的特點、原因及對策

本組37個椎體血管性滲漏均有特點：發生部位均為Th、T2及腰椎，To以上胸椎未發生椎體血管性滲漏，發生時間均在注入2～3mL時，發生椎體高度丟失均≤1/2。PKP563個椎體，發生骨水泥血管性滲漏23個椎體，發生率3.7%。PVP950個節段，發生骨水泥血管性滲漏14個椎體。使用球囊擴張的發生率明顯低于不使用球囊擴張。從發生時間看，椎體血管性滲漏在雙側推注第1管結束時發生，單側為推注第2管時，此時骨水泥流動性強，為骨水泥單體通過椎體靜脈吸收人椎體靜脈，短時間有一定的量，并被X線透視發現。本組最長滲漏達12cm，單直徑0.8mm也證明了這一點。

要做到杜絕椎體骨水泥血管性滲漏很難，目前術前、術中評價椎體血管手段有限，較好的方法是規范第1管骨水泥推注方法，建議每秒推注0.1mL的速度較為適宜，每推注0.5mL，應停止推進并進行透視觀察，尤其是骨水泥彌散較快的患者，應暫停推注，待骨水泥拉絲后再緩慢推注。能進行PKP的盡量不選擇PVP。本組PVP組病例950個節段，發生血管性滲漏23例，發生率為4%;PKP手術536個節段，發生14例;二者差異有統計學意義”。PKP組發生率明顯低于PVP組可能與兩個因素有關：①PVP手術為追求較大范圍的骨水泥彌散充填，在拉絲早期注射骨水泥;②PKP手術因球囊擴張破壞了椎體靜脈體統，血管性滲漏也隨之減少。本組病例有5例導致骨水泥反應，出現腹痛、嘔吐1例，胸痛、血氧飽和度下降3例，類似心肌梗死癥狀1例。給予吸氧凹，對癥處理，靜脈注射地塞米松10mg后逐漸緩解，其余病例無特殊不適，椎體血管性滲漏一般不導致嚴重并發癥，但有推注骨水泥后肺栓塞致死亡報道。

椎體周圍滲漏的特點及對策

椎體周圍滲漏是指發生在椎間盤，椎體側方、前方的滲漏，椎管內滲漏也屬于椎體周圍滲漏，但機制及預后、治療措施完全不同，故單獨為1個類型。椎體周圍滲漏的原因為椎體四壁、上下終板完整性破壞所致。本組病例92個椎體發生椎體滲漏，術前檢查發現四壁完整性破壞的椎體有85個，可見椎體四壁、上下終板完整性破壞是滲漏發生的主要原因。7個椎體滲漏為穿刺、置管、球囊擴張不當所致。但是本組1513個椎體中，除252個椎體早期就診患者無明顯塌陷及破壞，其余椎體均有椎體塌陷，CT、MRI檢查可見椎體壓縮區的骨質完整性破壞，但也未發生骨水泥滲漏，可見骨水泥椎體周圍滲漏存在其他因素。從發生的節段看，胸椎746個椎體發生40例，腰椎767個椎體45例，分布無明顯差異性。滲漏部位：前壁滲漏22個椎體，側壁滲漏38椎體，椎間盤滲漏25個椎體，分布無明顯差異性。在置管位置精確率，1次置管成功率方面椎體周圍滲出組低于無滲出組，解剖異常變異率椎體周圍滲出組高于無滲出組。可見骨水泥技術、穿刺置管、球囊擴張技術、C臂，或G臂X線投照技術，放射學評價能力對于減少骨水泥發生滲漏有重要意義。

椎體周圍滲漏的對策：①提高術者準入條件：筆者認為，即術者應有累計>500枚頸、胸、腰椎椎根釘植人基礎，經過6～12個月有準入條件的術者指導訓練C臂，或G臂X線投照技術、放射學評價能力和穿刺技術，在有準入條件的術者指導下完成100例手術才能獨立進行手術。提高術者的準人標準是保證避免嚴重并發癥的有效方法，也是減少骨水泥滲漏的原因。②投照技術：熟練、準確的體位擺放，良好的椎弓根軸線投影，上下椎體邊緣投影無雙邊，清楚完整的圓形或橢圓形椎弓根邊緣是1次穿刺成功的前提。當椎弓根直徑<4mm，內傾角≤0°，合并脊柱側彎后凸>20°等脊柱畸形時，應通過調整頭尾傾、旋轉手術床，盡量顯示出完整的椎弓根邊緣，無良好的椎弓根及椎體投影進行穿刺存在較大的多次穿刺、調整風險，易導致骨水泥沿穿刺針道滲漏。盡量使用G臂X線機投照、正側位評價，能增加穿刺成功率。③避免穿刺損傷：良好的球囊位置，1次穿刺成功，能明顯減少骨水泥滲漏。本組病例顯示漏出組良好的球囊位置，1次穿刺成功比例63%，而無滲漏組為90%，不準確的多次穿刺易損傷椎弓根及側璧，球囊靠近上終板及前緣低導致椎體完整性受損而致滲漏增加。減少手鉆的使用，當放置球囊的距離不足時，應改為PVP手術。本組病例有5例是因為不恰當使用手鉆及導針導致椎體前側壁破壞，導致骨水泥滲漏。初學者，當陳舊骨折存在骨壞死空腔、骨質疏松嚴重時，穿刺角度小時，僅憑側位透視評價，易導致側璧損傷。④正確評價椎體完整性：初學者應該盡量術前行三維CT掃描，尋找安全區域，發現滲漏解剖學隱患區。患者為跌倒外力損傷的患者，椎體高度丟失>1/3，提示椎體完整性破壞，骨水泥拉絲30～50s后再開始緩慢推注，或者推注0.3～0.5mL骨水泥到薄弱區，停止推注1～2min，當骨水泥流動性小時，再繼續推注骨水泥，既能保證較好的充填，也能減少滲漏發生，即使發生較小量的滲漏，也不至于產生嚴重臨床后果。本組病例椎體高度丟失>1/3的骨水泥漏發生率13.5%，丟失<1/3的發生率5%。

椎管內滲漏的特點及對策

本組病例僅2例骨水泥的滲漏進人椎管，總量均≤0.5mL，有1例出現1周左右的腰痛牽涉臀部疼痛，經治療消失，未發生嚴重后果。3例患者均未爆裂骨折，椎管占位約10%～20%。本組病例原因主要為后壁完整性不足，都發生在推注骨水泥達5mL以后。1例置管錯誤，推注骨水泥較快，椎管內滲漏約2mL，導致不全性四肢癱，ASIA分級B級，急診行椎板減壓、骨水泥取出術，0.5年后恢復到D級。

總之，經皮椎體成形術，椎體后凸成形術系微創手術，但不是簡單手術，也有一定的學習曲線，系統嚴格的學習和訓練，掌握正確的影像學投照及評級能力、穿刺能力、骨水泥技術，嚴格術者的準人制度是減少骨水泥滲漏導致患者癱瘓或死亡的有效方法。

參考文獻

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