家庭醫生簽約服務對糖尿病患者血糖、血壓、血脂聯合達標及慢病自我管理能力的效果分析

劉保清　董淑莉

摘要 目的：探討家庭醫生式服務對社區糖尿病患者血糖、血壓、血脂聯合達標及慢病自我管理能力的影響，為社區慢病管理模式研究提供依據。方法：選取隨訪管理的糖尿病患者200例，依據自愿簽約原則，以簽約接受家庭醫生式服務的患者110例為簽約組，未簽約行常規隨訪管理患者90例為對照組。千預前和干預1年后，比較兩組患者的血糖、血壓、血脂聯合達標率和慢病自我管理能力。結果：干預前，兩組血糖、血壓、血脂聯合達標率差異無統計學意義（P>0.05）;干預1年后，兩組血糖、血壓、血脂聯合達標率及慢病自我管理能力差異有統計學意義（P<0.01）。結論：家庭醫生式服務下的社區慢病管理模式可有效改善糖尿病患者的血糖、血壓、血脂聯合達標率，提高了患者的慢病自我管理能力。

關鍵詞 糖尿病;慢病管理;家庭醫生簽約服務;聯合達標

我國慢性病患者的人數呈現逐年上升的發展趨勢，慢性病已經成為對人們健康的主要威脅"。2013年我國慢性病及其危險因素監測顯示，成人糖尿病患病率為10.4%。CCMR-3B研究顯示，糖尿病患者60%伴有高血壓、42%伴有血脂紊亂、30%伴有高血壓和血脂紊亂，糖尿病人群血糖、血壓、血脂3項指標共同達標者不足5.6%。高血壓和糖尿病均是心腦血管事件發生的獨立危險因素，血脂異常是參與糖尿病患者心腦血管事件關鍵且可干預的因素4。因此，社區2型糖尿病管理的理想目標為血糖、血脂、血壓聯合達標問。選取家庭醫生式服務的社區2型糖尿病患者200例，對血糖、血脂、血壓聯合達標率及其對慢病自我管理能力的影響進行調查，為2型糖尿病的管理模式研究提供依據。

資料與方法

2017年6月-2017年11月選取隨訪管理的2型糖尿病患者200例。①納人標準：經2級及以上醫院確診的2型糖尿病患者、在本社區居住時間1年以上的常住人口、對本研究知情同意且自愿參與。②排除標準：無法配合完成隨訪者、患有嚴重精神障礙或智力障礙、其他嚴重軀體疾病者、已加入家庭醫生簽約服務超過3個月。依據自愿簽約原則，200例患者中簽約家庭醫生式服務的患者110例作為簽約組，未簽約的90例作為對照組。

管理方法：對照組患者提供門診服務及常規慢病管理。簽約組患者實施家庭醫生簽約服務：①家庭醫生除為簽約居民提供基本公共衛生服務項目外，根據患者臨床特征及生活習慣制訂干預計劃。對患者每月行門診服務及隨訪，對病情控制不佳進行2周1次預約就診，必要時進行，上門訪視。②社區護士掌握簽約患者基本健康情況，提供必要的護理技術指導，協助健康教育、咨詢、隨訪等;公衛防保醫師對簽約居民提供疾病預防控制知識普及、行為干預、健康教育等。③制作慢病宣傳手冊，定期對患者進行健康教育。④充分利用手機、信息平臺進行科普、答疑等。

效果評價指標及方法：①血糖、血脂、血壓聯合達標：干預前、干預1年后對兩組血糖、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1，）及血脂水平進行評估。依據《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》為標準，以HbA.<7%為血糖達標，以LDL-C<2.6mmol/L（未合并冠心病）或<1.8mmol/L（合并冠心病）為血脂達標，以血壓<130/80mmHg為血壓達標，滿足以上標準為血糖、血脂、血壓聯合達標問。②慢病知識知曉率和慢病自我管理能力于干預1年后應用自行設計的調查表評價兩組患者對慢性疾病相關知識的知曉情況和慢病自我管理能力。調查問卷問題主要包括：血壓、血糖、血脂目標值、常見并發癥、健康生活方式、治療原則、服藥依從性。服藥依從性采用Morisky問卷評估。

統計學處理：應用SPSS25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本l檢驗;若非正態分布用中位數（Q1，Q3）進行統計描述，Wileoxon檢驗比較組間差異;計數資料以率表示，采用x“檢驗。檢驗水準a=0.05，P<0.05差異有統計學意義。

結果

基本情況比較：隨訪期間因故失訪8例，其中對照組5例，簽約組3例，最終對照組85例，簽約組107例納入本研究。兩組患者基本情況差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

兩組干預前后血糖、血壓、血脂達標率及聯合達標率比較：干預前兩組上述指標差異無統計學意義（P>0.05）。干預1年后，兩組血壓、血脂達標率比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組血糖達標率和聯合達標率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組患者干預后慢性病知識知曉率及慢病自我管理能力比較：干預1年后，簽約組患者對血糖、血壓、血脂相關知識的知曉率及慢病自我管理能力優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

討論

由于老齡化進程的加快及居民生活方式的改變，慢性非傳染性疾病已經成為影響我國居民生活質量的主要原因，其發病率仍呈上升趨勢。調查顯示，多種慢性病共存現象嚴重，74.2%的老年居民至少患有一種慢性病，對健康構成嚴重威脅回。實現慢性病患者血糖、血壓、血脂聯合達標才能最大程度上改善預后。但目前聯合達標率低下的現狀對慢性病管理提出了更高要求。

由于慢性病一般情況下不需要住院治療，因此患者的自我管理質量直接決定了慢性病的治療效果。家庭醫生簽約服務可以詳細了解患者情況，動態掌握治療管理情況，有利于提高管理干預措施的針對性和有效性。本次研究中，家庭醫生簽約服務有效改善了血糖、血壓、血脂綜合達標率，適于在社區醫療服務中推廣。

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