肺癌合并MRSA感染致死性大咯血病例報道1例

謝家巍 羅玉玲 李雅蘭 陳麗

【摘要】肺鱗狀細胞癌是惡性程度較高的一種肺癌，以生長迅速，易向周圍組織侵犯，較早出現轉移為特點。患者多以咳嗽，咯血癥狀為主，致命性大咯血罕見。國內外因肺癌侵犯肺內血管導致致命性大咯血病例鮮有報道。現就本院呼吸科1例此類病例進行報道。

【關鍵詞】肺癌;咯血;感染

1臨床資料

患者男，66歲。因“咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促2月余，咳血2周”于2017年12月21日入院。患者10余年間反復出現咳嗽、咳痰，2月前上述癥狀加重伴氣促在當地醫院就診，2017年10月外院胸部CT提示：右肺門區空洞性病變，局部支氣管管壁增厚及可疑軟組織影，右肺中葉及下葉支氣管擴張（圖1a.1b.）。予抗感染、解痙平喘等對癥治療后咳嗽咳痰氣促癥狀緩解。2周前，患者再次出現氣促，咳黃褐色粘液膿痰，痰中帶褐色血塊。同時伴有右髖關節疼痛明顯，步行時有明顯牽拉痛。為求進一步治療至我院就診。近2月體重下降20kg。既往無腫瘤病史。吸煙50余年，40支/天，戒煙2月余。入院體格檢查：T：36.5℃ P：101次/分R：22次/分Bp：129/90mmHg。神志清楚，自動體位，體型消瘦，桶狀胸，胸壁無觸痛及壓痛，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性噦音。入院檢查：血常規：白細胞計數WBC：17.20×10⁹/L、嗜中性粒細胞百分比：90.60%、血小板計數PLT：779.00×10⁹/L;白蛋白（ALB）：24.8g/L;腫瘤指標無異常。入院胸部CT提示：右肺上葉多發空洞、空腔及衛星病灶，考慮為繼發型肺結核可能性大;右肺下葉內基底段、左肺舌段炎癥并少許纖維灶;縱隔多發淋巴結部分腫大（圖1c.1d.）。右髖關節DR提示患者右側股骨頸-小轉子間骨質破壞，考慮為轉移瘤可能性大（圖le.lf.）。入院后予頭孢二代抗感染，解痙平喘、止咳化痰、加強營養等對癥支持治療。入院第2天予行電子纖維鏡檢查，鏡下可見：隆突基底粘膜增厚并凹凸不平;右主、右中間及上葉各段支氣管融合成空洞，粘膜凹凸不平，表面覆蓋污垢樣壞死物（圖2A.2B.2C.）。支氣管鏡病理結果顯示：

（右上肺）鱗狀細胞癌（圖2D.）。BALF培養結果示：MRSA陽性，未培養出真菌。抗生素調整為利奈唑胺抗感染治療。

入院第8天患者突發大咯血，30分鐘總咯血量約1500m1，并出現意識喪失、血氧、血壓測不出、心跳呼吸驟停，經搶救后無效死亡。死亡診斷：1.肺鱗癌并MRSA感染致命性大咯血;2.慢性阻塞性肺疾病急性加重;3.右側股骨頸一小轉子間骨質破壞查因：轉移？4.低蛋白血癥。

2討論

咯血是肺癌常見的并發癥，少見大咯血，致命性大咯血罕見。通常使用24h內咯血量來定義大咯血的發作，在文獻中lOOml-lOOOml都有相繼報道，并沒有達成一致臨界值。目前，對于大咯血的定義，大家更傾向于根據其臨床表現來判斷，如出現呼吸衰竭和血流動力學不穩定。致命性大咯血為咯血的一種，以發病急驟，病情隱匿、兇險為特點，常合并有氣道阻塞并導致血氧飽和度持續下降，病死率極高。在1999年，Mal等己經對“致命性大咯血”作了描述：肺功能正常或接近正常的患者以至少200ml/h，或在慢性呼吸衰竭患者至少50ml/h的速度發生出血，或當超過2次中度咯血時使用了靜脈注射加壓素。致命性大咯血發生率很低，僅為大咯血中的5%-15%，但死亡率很高。4h內失血>600ml的患者死亡率為71%。在奧地利的一項隊列研究中觀察到，引起致命性大咯血的最常見病因為肺癌，占病因分析中的35%。由此可見，要重視、預防肺癌合并致命性大咯血的發生。

本例患者以肺鱗癌為原發病灶，前后CT結果示2個月內腫瘤進展迅速，入院后發現有MRSA感染，同時伴有肺癌中心空洞，極短時間內咯血量達1500ml，考慮腫瘤侵蝕較大血管、MRAS感染加速以上病情所致。Razazi等的研究觀察到，在134例原發性肺癌合并嚴重咳血超過100ml的患者中，鱗癌為48%，其次是腺癌23%，小細胞癌7%，和其他22%（包括大細胞癌和多形性癌）。嚴重咯血主要與支氣管動脈高壓有關（82%），累及肺動脈罕見（6.4%）。Razazi等報道了肺內最常見的供血血管來自支氣管動脈或肋動脈，有許多解剖變異。腫瘤中心位置空化是嚴重咯血的重要危險因素，可見于20%的肺癌并咯血患者中。由于局部腫瘤壞死、小血管破裂或腫瘤侵入肺血管;腫瘤血管生成異常導致腫瘤血管脆弱和不規則，從而發生咯血。

由于患者所處的條件和癌癥相關的并發癥，晚期胸廓惡性腫瘤患者的大咯血是難以管理的。目前，肺癌并咯血的治療多以內科保守治療為主，如各類止血藥物的應用。隨著內窺鏡的發展，內窺鏡的使用在肺癌并咯血治療上取得一定成效。Emanuela B等報道了對肺癌并咯血患者使用硅膠支架置入、支氣管內填塞是治療致命性大咯血有效的方法。但是，在大多數情況下，支氣管內填塞只能臨時性緩解癥狀并不會長期獲益。近年來支氣管動脈栓塞（BAE）在咯血的治療效果上表現良好，可獲得較好的短期治療效果（多數情況下立即減少或減少出血）。然而，BAE在癌癥合并反復咯血患者的治療上表現不盡人意，預后差。手術是治療嚴重咯血的另一個可能選擇，由于其技術難度和肺癌并大咯血的突發性，它在肺癌患者的適用性是極其有限的。

3結語

綜上所述，肺鱗狀細胞癌為大咯血的獨立危險因素。診斷為肺癌，同時伴有咯血癥狀、長期吸煙史的患者，應高度警惕發生致命性大咯血的可能，要提前做好肺癌合并大咯血的管理。