雙髕骨復發性脫位三聯術脛骨端采用不同內固定方式1例

侯慧銘 周明 胡梁深 范少勇

【摘要】本文對1例雙髕骨復發性脫位三聯術脛骨端采用不同內固定方式進行了研究。

【關鍵詞】髕骨;脫位;關節鏡

1案例

患者，女，20歲，雙膝部反復疼痛，活動受限6個月入院。6個月前無明顯誘因出現雙膝關節疼痛，以轉身活動時雙膝關節疼痛明顯，在當地醫院檢查被診斷為“雙髕骨習慣性脫位”，采取保守治療，效果不佳并反復發作，髕骨脫位后疼痛明顯，可自行推納回位，回位后可正常行走。2015年05月24日就診于我院，門診擬“雙髕骨復發性脫位”收住入院。既往有多次雙膝關節扭傷史，家族史無異常。查體：雙下肢等長，無明顯內外翻畸形，肌肉無明顯萎縮，雙膝部輕度腫脹，浮髕試驗陰性，雙膝關節活動度-10°-0°-130°，雙側髕骨內移度小于I度、外移度III度，雙側恐懼試驗及髕骨傾斜試驗陽性，雙側J sign陽性。術前攝雙膝關節CT示：雙側髕骨均為Wiberg III型并Ⅱ度外偏，雙側股骨外髁發育不良，髕股關節間隙不對稱，外側狹窄，內側增寬。雙膝MRJ示：雙膝內側髕股韌帶呈不同程度松弛、髕骨關節面軟骨呈不同程度的軟骨損傷信號表現。術前測量雙側脛骨結節一股骨滑車溝間距，左側TT-TG間距為23mm，右側為22mm。屈膝30°測量雙側Q角，左膝為25°，右膝為30°。

2方法

完善相關檢查后，于腰硬聯合麻醉下行雙髕骨復發性半脫位三聯術（外側支持帶松解+內側髕股韌帶重建+脛骨結節內移抬高）。常規行左膝關節鏡鏡檢見髕骨位置相對于股骨滑車外偏，外側支持帶緊張，股骨外髁滑車軟骨毛糙，髕骨內側軟骨面有一面積約1.5cm×l.5cm的Ⅳ級軟骨損傷，使用射頻氣刀對軟骨受損處行軟骨成形。取左外踝后側莖突近端約2cm，于腓骨后外側、腓骨肌腱的表面向近側做一長約2cm切口，分離深筋膜后顯露腓骨長肌腱，使用蚊式鉗將腓骨長肌肌腱分成前后相等的兩半，使用2號聚乙烯線編織肌腱前半遠端，并于遠端切斷，使用閉合式取腱器取出腓骨長肌腱前半部分，測量長度為13cm，剔除肌性組織，測量肌腱直徑小于4.5mm，肌腱對折后直徑為5.0mm，使用2號聚乙烯線編織另一端備用。于髕骨中段取長約2cm縱行切口，經此切口從髕骨內緣與髕骨垂直關節面的交界處向髕骨表面中線鉆直徑4.5mm隧道。在體表觸及股骨內上髁和內收肌結節，于表面做一長約2cm縱行切口，直至顯露內收肌結節、股骨內上髁和腓腸肌結節，于股骨內上髁與內收肌結節和腓腸肌結節之間的凹陷部定點，斜向近、前、外側鉆一5.0mm骨隧道。將備用肌腱的一端從髕骨內側緣通道口拉入，從髕骨前側通道口拉出，而后反折肌腱，沿著髕骨前面將肌腱拉回，向內側牽拉肌腱，檢查髕骨內移活動度I度。利用前外側關節鏡入路切口，使用腦膜剪從髕骨下極向上極水平，分離髕骨外側淺筋膜和支持帶，隨后自下向上逐步剪開外側支持帶。復檢髕骨內移活動度為II度，將兩肌腱端經淺深筋膜之間，從內收肌結節部切口拉出，兩肌腱端對齊后轉拉入股骨隧道，充分屈伸關節數次，于屈膝30°位輕拉肌腱端縫線，確認無髕骨外向不穩后，用6.0mm擠壓螺釘行股骨側肌腱固定。采用改良式Fulkerson截骨手術行脛骨結節內移抬高，沿脛骨結節外側做一長約3cm手術切口，鈍性分離顯露整個脛骨結節及遠側長脛骨嵴，在髕腱止點處將脛骨結節呈現三角形用骨刀鑿開，將脛骨結節向內側推移1.0cm，用兩根2.0克氏針垂直截骨面固定，一根2.0克氏針在矢狀面脛骨結節近端固定，然后分別沿三根克氏針擰入三枚空心拉力螺釘固定。右膝采取與左膝相同方法行關節鏡鏡檢、軟骨修復、外側支持帶松解及內側髕股韌帶重建，行脛骨結節內移抬高過程中，考慮到患者手術費用不足及2.0克氏針臨時缺貨，故決定采用1.5克氏針行脛骨結節固定，用兩根1.5克氏針垂直截骨面固定，兩根1.5克氏針在矢狀面脛骨結節近端固定，克氏針尾部分別折彎、剪斷，將克氏針擊入至尾部緊貼骨面。

術后雙膝正側位片示：內固定位置準確，長度適當。術后雙膝CT示：雙髕骨外偏己基本糾正，現位置良好。術后雙下肢伸直位固定3天后，開始行漸進性的雙膝關節被動及主動屈伸鍛煉，在鍛煉過程中患者感右脛骨平臺截骨部位疼痛不適較左側嚴重，同一時間段內右膝關節可達到的最大屈曲角度明顯較左膝小，術后25天左膝最大屈曲角度可達130°，右膝最大屈曲角度僅有100°。雙側脛骨端疼痛及最大屈膝角度的差別直至術后40天才完全消失，術后40天雙膝最大屈曲角度均可至140°左右。患者術后60天復查時可正常行走，步態自然，復查雙膝側位片示內固定位置良好，未見松動，至今未再次出現雙髕骨脫位。

3討論

3.1復發性髕骨脫位的發病原因

髕骨周圍軟組織平衡紊亂和骨性結構異常均是導致髕骨復發性脫位的病因。內側髕股韌帶是提供髕骨靜力性穩定作用的重要結構，Weber-Spickschen等研究發現95%～100%的復發性髕骨脫位患者存在MPFL損傷。可見恢復MPFL功能逐漸成為治療復發性髕骨脫位的手術基礎。解剖學研究表明，任何使Q角增加的因素都是造成復發性髕骨脫位的原因。Q角正常值：男性為8°～10°，女性為15°±5°。髕骨外側支持帶異常攣縮或緊張會加重髕骨外側移位和髕骨外傾，從而增加髕骨脫位的風險。下肢力線異常和髕骨運動軌跡的改變涉及多個因素，如股骨遠端外旋、膝外翻畸形、脛骨結節外偏、股骨前傾角增大、脛骨外旋異常、髕骨發育不良及高位髕骨等。股骨外髁發育不良，失去對髕骨外側移位的阻擋，股骨滑車過淺而無法完全容納髕骨，均是引起髕骨脫位或半脫位的原因。

3.2復發性髕骨脫位的外科治療

目前復發性髕骨脫位的治療沒有“金標準”，恢復髕股關節的正常運動軌跡是治療和防止復發性髕骨脫位或半脫位的關鍵。因復發性髕骨脫位涉及膝關節多個解剖結構的改變，單一手術方式很難同時處理軟組織平衡和骨性結構異常，故臨床上常根據不同的解剖異常因素，采取不同的聯合手術方式。本例患者因髕骨脫位多次至內側髕股韌帶松弛，故采用自體腓骨長肌肌腱重建MPFL以恢復髕骨內側穩定性，選用自體腓骨長肌肌腱較常規取半腱肌肌腱肌腱傷口隱匿，較少影響美觀。肌腱半環形環抱髕骨后，向內側牽拉肌腱，檢查髕骨內移活動度，防止矯枉過正或矯正不足。本例重建MPFL后髕骨內移活動度改善為I度，結合鏡下見外側支持帶緊張，故將外側支持帶予以徹底松解，再次檢查髕骨內移活動度為II度，將兩肌腱端對齊后轉拉入股骨隧道，充分屈伸關節數次，于屈膝30°位輕拉肌腱端縫線，確認無髕骨外向不穩后，用擠壓螺釘行股骨側肌腱固定。Q角增大與TT-TG間距增大是復發性髕骨脫位的重要影響因素之一，本病例采用改良式Fulkerson截骨手術能夠同時完成脛骨結節內移和抬高，脛骨結節內移能夠矯正Q角和縮短TT-TG間距，尤其對股骨外髁發育不良及股骨滑車過淺導致對抗髕骨外移的解剖異常有重要意義。復發性髕骨脫位患者常存在不同程度的髕股關節軟骨損傷或退變，在脛骨結節內移同時抬高脛骨結節有助于緩解髕股關節壓力，進而可減輕膝關節疼痛。患者雙膝側Q角均大于20°，高于女性人群平均值。根據中國患者的解剖特點，趙金忠將脛骨結節內移的指征設定為TT-TG間距大于15mm，患者左側TT-TG間距為23mm，右側為22mm，符合脛骨結節內移指征。

術中因考慮到手術費用問題，行脛骨結節內移抬高術固定時，左側使用了3枚空心拉力螺釘，右側則采用了4根1.5克氏針固定，盡管兩種內固定方式均有學者采用，也均能達到牢靠固定的要求，但尚未有臨床醫生對兩種內固定方式的固定效果進行比照研究，更不可能單純為了實現對比的目的而在同一患者身上有意采用兩種不同的內固定材料。對于本例患者來講，雙脛骨結節采用了不同的內固定方式后，雙側脛骨端疼痛及最大屈膝角度的差別直至術后40天完全消失，術后60天恢復了正常行走，至今雙側髕骨未再次出現脫位，雖然手術最終達到了防治髕骨再次脫位的目的，但患者對于術后40天之內雙側脛骨端疼痛及最大屈曲角度的差別的感受是較難以理解與接受的，需要醫務人員付諸更多精力去解釋和關注患者雙下肢功能鍛煉的進度與效果。基于本病例的經驗，建議臨床醫生對于雙髕骨復發性脫位的患者，術前考慮充分，不論脛骨端選取何種內固定材料固定，最好雙側統一，避免本病例所出現的問題。