農(nóng)村地區(qū)高脂血癥患者綜合管理模式的探討

張愛華 朱正炎 趙勇 沈彬 張建國 馬軍力

【摘要】目的：探討三級區(qū)域性中心醫(yī)院、農(nóng)村基層社區(qū)醫(yī)院共同管理模式對農(nóng)村地區(qū)高脂血癥患者的防治效果。方法：隨機抽取5個農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高脂血癥患者216名，分為綜合管理干預(yù)組、社區(qū)常規(guī)管理對照組，每組108名。比較兩組的服藥依從性及血脂異常的控制率。結(jié)果：干預(yù)組在管理終末期的服藥依從性和血脂控制率明顯高于基線水平的各項指標(biāo)，分別為81.5%比32.4%、79.6%比32.4%，P<0.05。在管理終期，高脂血癥患者服用藥物的依從性及血脂控制率，干預(yù)組與對照組相比，分別為81.5%比38.0%、79.6%比32.4%，P<0.05。結(jié)論：三級區(qū)域性中心醫(yī)院、社區(qū)基層醫(yī)院共同管理模式能明顯提高農(nóng)村地區(qū)高脂血癥患者的防治水平。

【關(guān)鍵詞】高脂血癥農(nóng)村社區(qū)綜合管理服藥依從性血脂控制率

2016年《中國心血管病預(yù)防指南》指出，隨著我國人口老齡化進程的加速及社會經(jīng)濟發(fā)展的影響，我國人群冠心病的發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢，血脂異常是心腦血管疾病發(fā)病的主要危險因素之一;而中國急性冠脈綜合征患者接受他汀類藥物治療尤其是強化治療的比例普遍較低，在我國指南或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐之間尚存在巨大差距，特別在廣大農(nóng)村基層醫(yī)院存在許多不規(guī)范之處，如對藥物療效及不良反應(yīng)認(rèn)知不足、對患者危險分層的把握不準(zhǔn)確、對指南規(guī)定的理解偏差等諸多問題。因此，針對上述一系列不規(guī)范的臨床行為，本研究在農(nóng)村社區(qū)范圍內(nèi)，以社區(qū)管理為基礎(chǔ)，采用農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和三級區(qū)域性中心醫(yī)院專科醫(yī)生共同管理的綜合管理模式，以提高動脈粥樣硬化性心血管疾病合并高脂血癥患者的有效控制率。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1研究對象及方法

1.1研究對象

隨機抽取2017年1月至2017年12月在5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行普查，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的動脈粥樣硬化性心血管疾病合并高脂血癥患者216名，隨機分為綜合管理組（干預(yù)組）108名，社區(qū)常規(guī)管理組（對照組）108名。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《中國成人血脂異常防治指南》動脈粥樣硬化性心血管疾病合并高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);

（2）年齡≥18歲。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）行為或精神障礙的患者;

（2）并存非心源性疾病如癌癥、腎衰（Cr≥265umol/L）等可能影響患者反復(fù)住院或期望壽命者;

（3）拒絕簽署知情同意書。

1.4綜合管理的方法

（1）建立綜合管理模式，具體內(nèi)容包括：

1.對社區(qū)醫(yī)師進行培訓(xùn)：通過專題講座、培訓(xùn)班、網(wǎng)絡(luò)平臺、短期實戰(zhàn)培訓(xùn)和專家現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，對社區(qū)醫(yī)師進行規(guī)范化管理、防治技術(shù)、健康教育和指導(dǎo)技能等方面培訓(xùn)，從而規(guī)范治療方案，調(diào)整無規(guī)律用藥，剔除過多、過雜不合理用藥，正確使用降脂藥物，滴定其靶劑量;

2.根據(jù)患者危險因素進行綜合評估;

3.患者管理：測量患者體重、血壓、心率、血糖和腰臀圍等;安排入選患者的健康教育工作;接受患者咨詢，定期進行現(xiàn)場及電話隨訪、指導(dǎo);管理患者的診治檔案，并將相關(guān)資料錄入至數(shù)據(jù)庫。

（2）患者的健康教育內(nèi)容：采用健康大講堂、發(fā)放健康宣傳手冊、一對一門診咨詢等方式。

1.血脂異常的基本知識：包括病因、疾病發(fā)展等;

2.用藥的基本知識、服用方法和注意事項;

3.疾病監(jiān)測的意義、方法和注意事項;

4.對患者及家屬進行共同教育，開展家庭自我管理，明確自我管理的內(nèi)容及降脂目標(biāo);飲食控制的目的、意義和方法;糾正不良生活習(xí)慣。

（3）隨訪管理：

1.每3個月檢測血脂一次，及時調(diào)整治療措施;6個月為終末期。

2.發(fā)放患者自我管理登記表：包括血壓、脈搏、體重、腰臀圍、生活

方式及藥物治療等情況。醫(yī)師進行隨訪時進行系統(tǒng)綜合評價分析，并進行指導(dǎo)。

1.5常規(guī)管理

門診取藥的社區(qū)常規(guī)管理。

1.6考核指標(biāo)

（1）患者的服藥依從性：采用Morisky服藥依從性問卷調(diào)查表。

（2）血脂的控制目標(biāo)：

1.低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值<1.6mmol/L：

2.低密度脂蛋白膽固醇水平較基線值高不能達(dá)到目標(biāo)值者，其值降低50%;

3.低密度脂蛋白膽固醇水平在基線目標(biāo)值以下者，其值降低30%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法：

計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示及X²統(tǒng)計，P<0.05為顯著差異性標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計均用SPSSl7.0軟件包處理。

2結(jié)果

入選患者共216名，其中干預(yù)組、對照組分別為108名。男性129名（59.7%），女性87名（403%），平均年齡65.31±12.35歲。患者服用藥物的依從性及控制率在基線水平，干預(yù)組與對照組相比，分別為35（32.4%）比37（34.3%）、35（32.4%）比33（30.6%），P>0.05，無差異，在終期干預(yù)組與對照組相比，分別為88（81.5%）比41（38.0%）、86（79.6%）比35（32.4%），P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各組在管理終末期的服藥依從性和控制率與基線水平的各項指標(biāo)相比較，干預(yù)組分別為88（81.5%）比35（32.4%）、86（79.6%）比35（32.4%），P<0.05;在對照組分別為41（38.0%）比37（43.3%）、35（32.4%）比33（30.6%），P>0.05。見表1。

3討論

血脂異常是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，因此血脂異常的防治是疾病防控的關(guān)鍵所在。近30年我國居民血脂異常越來越嚴(yán)重，高達(dá)40.4%，因此，高脂血癥的防控任重道遠(yuǎn)。隨著我國醫(yī)療改革、分級診療制度的推廣，此類患者將大量就診于社區(qū)基層醫(yī)院，基層醫(yī)師對疾病的防治具有獨特優(yōu)勢，理應(yīng)成為主力軍，然而我國基層醫(yī)生關(guān)于血脂異常的新知識和臨床診治的新概念仍處于較低水平。一項針對北京郊區(qū)基層醫(yī)院醫(yī)師對我國有關(guān)血脂指南的知曉率、危險因素分層、血脂達(dá)標(biāo)值等掌握情況調(diào)查，僅為30%。本項目通過三級中心醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)院進行合作，規(guī)范調(diào)脂治療，通過定期開展心血管病綜合診治研討會，不斷與本區(qū)基層醫(yī)院醫(yī)師進行有關(guān)他汀類藥物療效、危險分層把握、對指南的理解等技術(shù)及內(nèi)容的交流及傳達(dá);對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院及服務(wù)站的醫(yī)師進行培訓(xùn)，定期開展心血管病相關(guān)知識講座，安排醫(yī)師到三級醫(yī)院進行進修學(xué)習(xí)，傳授該領(lǐng)域最新研究進展，使基層醫(yī)務(wù)人員全面掌握新知識、新技術(shù)，增加社區(qū)醫(yī)師的技術(shù)支持，縮小各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的技術(shù)水平差異，使之更規(guī)范地診治患者;同時找出基層醫(yī)院醫(yī)師對血脂異常防治管理中的不足，制定工作方案，進一步提高了防治效果，增加患者對醫(yī)院專業(yè)技術(shù)的依賴，提高了患者的服藥依從性及血脂異常的控制率。

研究顯示，加強患者健康教育可以有效幫助患者控制血脂，但在我國對患者進行相關(guān)疾病的健康教育仍存在一定的不足，與國外存在很大的差異。患者對疾病的知曉可以使患者充分認(rèn)識疾病，對疾病的治療有很大的影響，而患者家屬對疾病的知曉及認(rèn)識，可以起到對患者進行監(jiān)督及鼓勵的作用。本研究采用區(qū)域性中心三級醫(yī)院與農(nóng)村社區(qū)基層醫(yī)院綜合管理高脂血癥患者的模式，是以健康管理和疾病管理相結(jié)合為技術(shù)策略，通過專題講座、義診活動、健康大講堂等多種形式對患者及家庭成員進行心血管疾病的防控知識宣傳和健康教育，使他們能夠充分認(rèn)識高脂血癥的危害和防治方法，以加強患者的自我管理意識，提高了患者的服藥依從性及危險因素的控制。

眾所周知，吸煙、高脂血癥、高血壓、高血糖是動脈粥樣硬化性心血管疾病的絕對危險因素，對這些危險因素進行綜合控制，可以防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。國內(nèi)外研究均顯示，對社區(qū)高脂血癥患者進行綜合防治可以降低患者的危險因素，同時對提高患者的治療率及控制率具有顯著效果。本研究以全面管理心血管疾病的主要危險因素及降低血脂為目標(biāo)，嚴(yán)格按照新指南對患者病情進行綜合評估、危險分層，根據(jù)心血管危險度來決定治療措施，綜合干預(yù)其它危險因素和臨床疾患。而生活方式干預(yù)是調(diào)脂治療的最基本治療措施，應(yīng)在生活干預(yù)的基礎(chǔ)上進行有效的藥物治療。本研究中，社區(qū)醫(yī)生在對患者進行多種慢性病管理的基礎(chǔ)上，給患者量身定制干預(yù)措施，如飲食控制、鍛煉和規(guī)律服藥，對患者不良生活方式進行干預(yù)、改善;并對患者積極通過電話及門診就診等方式進行隨訪，以起到督促的作用，同時可以進一步了解藥物效果和藥物不良反應(yīng)，增加患者的服藥依從性，提高對高脂血癥的控制率，進一步提高了防治效果。

本研究表明，通過對高脂血癥患者進行上述綜合管理，使綜合管理組患者的服藥依從性及控制率，明顯高于常規(guī)管理組，取得了良好的防治效果及項目推廣作用。