結直腸小息肉病理類型的預測及“切除一棄”策略的應用

李建國

摘要目的：探討對結直腸小息肉的病理類型進行預測的可靠性。方法：對結腸鏡檢查發現的172個結直腸小息肉進行回顧性分析，根據腸鏡下病灶大小、表面顏色、血管以及腺管開口等表現，預測息肉的病理類型，與內鏡下切除前或切除后的組織病理結果進行對比分析。結果：內鏡影像預測結直腸腫瘤性小息肉病理類型的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為90.6%（58/64）.96.3%（104/108）、93.5%（58/62）和94.5%（104/110）。結論：依靠常規內鏡可較好地區分結直腸腫瘤性小息肉和非腫瘤性小息肉，對于“切除一丟棄”的治療策略具有重要的指導價值。

關鍵詞息肉;病理;切除一丟棄;一致性

對于結腸鏡發現的息肉病變，目前臨床上常規的處理路徑是排除治療禁忌證后，即行內鏡下切除并送病理檢查。但是對于直徑<1.0cm的結直腸小息肉，近年來有國外學者提出“切除一丟棄”的治療策略，即對于直徑<1.0cm的小息肉切除后可不必送病理檢查以減輕患者的經濟負擔"。基于這種治療策略，內鏡下即時正確判斷息肉的性質變得尤為重要。目前研究較多的是應用窄帶成像（NBI）內鏡或染色內鏡技術，提高內鏡下判斷息肉性質的準確性2-），但鑒于NBI內鏡及染色內鏡遠未普及，常規內鏡檢查對小息肉病理性質的判斷價值如何，值得研究。現將我們的研究報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年6月收治行結腸鏡檢查的患者172例。納人標準：結直腸小息肉（直徑<10mm）;小息肉在術前或術后予病理檢查。其中男92例，女80例;平均年齡（49.2±10.6）歲。

方法：①對人選病例息肉病理性質的預測由高年資的內鏡醫師獨立完成。預測方法：閱讀腸鏡報告，描述電腦數據庫中儲存的患者腸鏡圖片。進行內鏡診析時，內鏡醫師對病理診斷不知情。記錄入選病例的息肉大小等特征并預測病理類型，預測結果分為3類：腺瘤性息肉;非腺瘤性息肉;癌。②查找人選病例的病理資料，息肉病理結果分為3類：腺瘤性息肉;非腺瘤性息肉;癌。③比較常規內鏡預測與病理診斷之間的一致性。

統計學方法：采用SPSS20.0統計軟件進行Kappa檢驗，評價內鏡預測與組織病理學診斷之間的一致性，分為較差（Kappa值<0.4）、中等（Kappa0.41～0.60）、較好（Kappa0.61～0.80）、好（Kappa0.81～1.00）。

結果

一般情況：172例入選病例共有小息肉172枚，送病理檢查。其中直腸64枚，乙狀結腸48枚，降結腸17枚，橫結腸26枚，升結腸15枚，回盲部2枚;非腫瘤性息肉110枚，腫瘤性息肉62枚，見表1。

常規內鏡預測與組織病理學診斷對比：利用常規結腸鏡檢查結果對172枚小息肉進行病理類型預測。其中，預測腫瘤性息肉110枚，其中預測正確104枚，預測不符6枚;預測61枚腫瘤性息肉，預測正確57枚，預測不符4枚;癌性病變1枚，為黏膜下層浸潤癌，預測相符合。故本研究中，對結直腸腫瘤性小息肉預測的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為90.6%（58/64）、96.3%（104/108）、93.5%（58/62）和94.5%（104/110），見表2。

一致性評價：常規內鏡預測小息肉的病理類型與最終病理組織學診斷的一致性檢驗Kappa=0.874，一致性評價好。

討論

盡早發現并切除結直腸腺瘤是防治結直腸癌的關鍵'。臨床實踐及研究表明，息肉大小是腺瘤最重要的危險因素之一，結直腸微小息肉多為良性病變，尤其是其中具有扁平形態等特征的微小息肉"。這部分息肉需不需要切除以及切除后的標本需不需要送病理檢查，成為臨床醫生必須思考的問題。我們的研究表明，對于結直腸微小息肉，基于常規內鏡影像特征的病理預測與最終的組織病理學診斷具有很好的一致性，對于微小息肉，有經驗的操作者可以采用“切除一丟棄”策略，以避免不必要的息肉切除手術風險，避免醫療資源的浪費。但是同時我們應該看到，預測不能代替組織病理檢測。建議采取“切除一丟棄”策略前，征得患者的知情同意回;另一方面，加快NBI內鏡、放大內鏡等新技術的應用，進一步利用技術進步提高內鏡下診斷與病理診斷的一致性。

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