腹腔鏡修補術(shù)治療上消化道穿孔的臨床療效研究

謝詠科

摘要目的：比較腹腔鏡穿孔修補術(shù)與開腹穿孔修補術(shù)治療上消化道穿孔的臨床療效。方法：2017年1月-2019年1月收治上消化道潰瘍穿孔患者50例，隨機分為兩組，各25例。腹腔鏡組接受腹腔鏡穿孔修補術(shù)，開腹組接受開腹穿孔修補術(shù)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、手術(shù)有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;腹腔鏡組與開腹組比較，術(shù)中出血量少，住院時間、首次下床活動時間、首次進食時間、術(shù)后生活自理時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療上消化道穿孔具有療效確切、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞?腹腔鏡;開腹;修補術(shù);上消化道穿孔

上消化道穿孔是常見的外科急腹癥之一，病因主要為消化性潰瘍，發(fā)病率5%～10%，臨床上以手術(shù)治療為主。既往采用開腹手術(shù)治療本病，但有切口大、疼痛明顯、恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多等缺點。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下上消化道穿孔修補術(shù)的應(yīng)用越發(fā)廣泛，彌補了開腹手術(shù)的缺點"。為探討腹腔鏡穿孔修補術(shù)的具體臨床療效，本研究進行了腹腔鏡和開腹修補術(shù)治療上消化道穿孔的隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。資料與方法

2017年I月-2019年1月收治上消化道穿孔患者50例，隨機分為兩組，各25例。均同意手術(shù)方案，簽署知情同意書。（1）納人標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷上消化道穿孔。②有腹膜刺激征。③影像學(xué)、腹腔穿刺明確為上消化道穿孔。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無腹膜刺激征。②惡性潰瘍穿孔。③有活動性出血、幽門梗阻者。④有手術(shù)禁忌或術(shù)前有其他疾病影響預(yù)后的。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)非上消化道穿孔者。腹腔鏡組男24例，女1例;年齡18～80歲，平均（50.36±17.79）歲;病程0.5～24h，平均（7.30±5.89）h;胃穿孔9例，十二指腸穿孔16例。開腹組男23例，女2例;年齡26～96歲，平均（59.08±15.84）歲;病程2～24h，平均（10.28±6.39）h;胃穿孔13例，十二指腸穿孔12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前予禁食、留置胃管，行胃管減壓、抗感染治療，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后即安排手術(shù)。②手術(shù)方法：開腹組患者接受開腹穿孔修補術(shù)：麻醉成功后，取平臥位，取上腹正中或右側(cè)旁正中切口，長7～10cm，探查腹腔后，清除食物殘渣、積液及膿苔，暴露穿孔部位，胃穿孔者取穿孔處全層胃壁組織送病理。沿縱軸間斷縫合2～3針修補穿孔，用大網(wǎng)膜覆蓋加固。用生理鹽水、甲硝唑充分沖洗腹腔，吸盡液體，確認(rèn)穿孔處無消化道內(nèi)容物外溢，放置引流管于溫氏孔，縫合切口，術(shù)畢。腹腔鏡組患者接受腹腔鏡穿孔修補術(shù)（常用三孔或四孔法）P：取平臥位，麻醉成功后，取臍下穿刺10mm套管作為觀察孔，建立氣腹（壓力12～15mmHg），探查腹腔后，穿刺操作孔2～3個。清除食物殘渣、積液及膿苔，確認(rèn)穿孔部位及探查周圍組織情況，胃穿孔者取穿孔處全層胃壁組織送病理。沿縱軸間斷縫合2～3針修補穿孔，用大網(wǎng)膜覆蓋加固。用生理鹽水、甲硝唑充分沖洗腹腔，吸盡液體，確認(rèn)穿孔處無消化道內(nèi)容物外溢，放置引流管于溫氏孔，縫合各穿刺口，術(shù)畢。③術(shù)后處理：術(shù)后予禁食、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持治療，肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后予拔出胃管，進食流質(zhì)。無明顯不適及無瘺，1～2d后予半流質(zhì)飲食并拔出引流管。患者出院后繼續(xù)使用抑酸藥物，術(shù)后3個月行胃鏡檢查。

觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察指標(biāo)為兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床活動時間、首次進食時間、術(shù)后生活自理時間[基本生活活動能力（BADL）>60分]、術(shù)后并發(fā)癥情況、住院時間等。BADL評定量表采用Barthel指數(shù)量表。本研究取BADL>60分作為患者恢復(fù)基本生活自理能力的標(biāo)準(zhǔn)。（2）療效判定標(biāo)準(zhǔn)"：①顯效：相關(guān)臨床癥狀、體征顯著改善，穿孔完全愈合，能正常工作、生活。②有效：相關(guān)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，穿孔基本愈合，工作、生活基本不受影響。③無效：相關(guān)臨床癥狀、體征未好轉(zhuǎn)，穿孔未愈或加重。計算治療總有效率，即顯效率與有效率之和。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS22.00統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（x±s）表示，采用1檢驗;計數(shù)資料[n（%）]表示，采用x2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

兩組手術(shù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

觀察指標(biāo)：兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;腹腔鏡組與開腹組相比較，術(shù)中出血量少，住院時間、首次下床活動時間、首次進食時間、術(shù)后生活自理時間短，并發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組并發(fā)癥1例，為肺炎;開腹組并發(fā)癥5例，分別為肺炎、下肢靜脈血栓、術(shù)后腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血、切口脂肪液化伴感染，見表2。

討論

上消化道穿孔是常見的外科急腹癥，好發(fā)于年輕患者，與飲食不規(guī)律、情緒和壓力相關(guān)，老年患者多因使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥致病。穿孔后先引起化學(xué)性腹膜炎，6～8h后發(fā)展為化膿性腹膜炎，可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙，甚至死亡。年輕患者發(fā)病早期疼痛明顯，就醫(yī)早，腹腔感染輕，治療效果就好。而老年人對疼痛反應(yīng)差，就診晚，腹腔污染嚴(yán)重，則感染性休克的發(fā)生率、死亡率遠(yuǎn)高于其他人群5。因此早期診斷、手術(shù)治療成為關(guān)鍵。

傳統(tǒng)上常采取開腹穿孔修補或胃大部切除，療效確切，但隨著消化性潰瘍內(nèi)科治療的發(fā)展，胃大部切除術(shù)的采用率漸少。而開腹手術(shù)有不少缺點：①切口大，疼痛明顯，影響患者下床活動及咳嗽、咳痰。②需廣泛沖洗腹腔，增加腹腔殘余感染風(fēng)險;③對腸管干擾大，影響胃腸功能恢復(fù)。④瘢痕大，影響美觀。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡用于治療外科急腹癥漸漸被接受回。已有循證證據(jù)顯示，腹腔鏡手術(shù)在療效上與開腹手術(shù)無明顯差異。上消化道穿孔修補一般只需縫合2～3針關(guān)閉穿孔;同時清除腹腔污染物、積液，只要適當(dāng)訓(xùn)練并掌握腔鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)，此術(shù)式是安全可行的。經(jīng)驗：①根據(jù)穿孔部位選擇適合縫合的穿刺部位。②進針后可先從穿孔處出針，再從穿孔處進針縫至另一側(cè)，可更好地控制進出針位置，避免縫到后壁。③沖洗時可根據(jù)需要變換體位和使用穿刺孔。④吸引時把紗塊置于吸引器頭下，避免直接吸到組織至堵塞。

本研究結(jié)果證實用腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療上消化道穿孔具有一定優(yōu)勢，其手術(shù)時間、手術(shù)有效率與開腹穿孔修補術(shù)無差異。而腹腔鏡手術(shù)切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，患者可早期下床活動、進食及自理。而且腹腔鏡下清除食物殘渣、積液及沖洗的效果優(yōu)于開腹，特別是沖洗膈下、肝下、盆腔;同時避免大范圍沖洗，胃腸蠕動恢復(fù)快，排氣、進食早。再者腹腔鏡可探查全腹腔;及時發(fā)現(xiàn)其他病變。此外，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、美觀，易于被患者接受。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

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