家庭醫生簽約“個性包”服務對提高慢性病規范管理的效果分析

董淑莉

摘要目的：分析落實家庭醫生簽約“個性包”服務對提高慢性病規范管理的效果評價。方法：以本社區衛生服務中心為推廣試點，隨機將社區260例慢性病患者分為兩組各130例。對照組落實家庭醫生簽約“基本包”服務，觀察組落實家庭醫生簽約“個性包"服務，對比兩組患者規范管理率。結果：對照組完成年度規范管理39例，規范管理率為30.0%;觀察組完成年度規范管理68例，規范管理率為52.3%。兩組數據比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對社區慢性病患者落實家庭醫生簽約“個性包”服務，可明顯提高慢性病規范管理率。

關鍵詞?慢性病;慢性病規范管理率;效果

慢性病是社區居民的一種常見病，會嚴重影響患者的身心健康，應積極進行預防與治療。目前，由于人們的生活水平顯著提高，飲食結構明顯改變，再加上不健康的生活習慣等原因，導致了慢性病的發病率逐年增加，以高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病為主的慢性病已經嚴重威脅到人類的健康"。相關研究報道指出，在老年患者死亡的原因中，慢性病因素占比高達80%以上四。與此同時，在醫療服務模式不斷創新的過程中，家庭醫生簽約“服務包”內容在社區慢性病患者健康管理中的應用引起了高度重視，其優勢不言而喻。因此，落實家庭醫生簽約“個性包”服務，提高慢性病患者家庭醫生簽約的獲得感，提升慢性病患者規范管理的吸引力，從而提高慢性病規范管理率。基于此，本研究就本社區衛生服務中心管轄范圍內的260例社區慢性病患者的健康管理情況展開對比分析，總結匯報如下。

資料與方法

以本社區衛生服務中心為推廣試點，隨機將社區260例慢性病患者分為兩組各130例。對照組男63例，女67例;年齡34～91歲，平均（52.7±10.3）歲;病程1～26年，平均（9.6±2.7）年;其中高血壓67例，糖尿病55例，高血壓合并糖尿病8例，2種慢性病合并冠心病16例、合并腦血管病11例。觀察組男64例，女66例;年齡34～90歲，平均（52.4±10.5）歲;病程1～26年，平均（9.8+2.6）年;其中高血壓65例，糖尿病46例，高血壓合并糖尿病19例，2種慢性病合并冠心病22例、合并腦血管病13例。所有患者均經臨床檢查證實，滿足相關診斷規定;患者或其家屬均意識清醒，無精神障礙史，語言表達、理解能力以及溝通能力均佳，對研究知情且同意。

方法：對照組落實家庭醫生簽約“基本包”服務，推行慢性病的健康管理;觀察組落實家庭醫生簽約“個性包”服務，推行慢性病健康管理。1年后，比對兩組接受規范管理的情況。先分析推行慢性病管理現存的問題與難度，主要包括：①國家基本公共衛生及健康管理服務內涵不清晰，居民享受家醫簽約服務的獲得感不強，導致難以建立慢性病患者健康管理的依從性。②家庭醫生專業水平不高：社區衛生服務中心以基本公共衛生服務為主，隊伍不健全，專業水平較低，難以全面為社區患者提供“疾病防治、保健、康復為一體”的綜合醫療服務，導致居民對家庭醫生缺乏信任，因而導致家庭醫生簽約真實率不高、慢性病規范管理率無法提高。③家庭醫生簽約、健康管理服務與日常診療工作脫節，慢性病患者認為家醫簽約與不簽約均一樣享受醫療服務。④當前的社區醫療服務政策尚不完善，分級診療如同虛設，居民就診隨意，這在某種程度上限制了家庭醫生簽約、慢性病管理工作的開展。針對推行慢性病管理現存的問題與難度，我們落實了家庭醫生簽約“個性包”服務，推行慢性病規范管理。“個性包”簽約服務主要內涵包括：全面落實簽約“四個1”服務，1份健康檔案、1份家庭醫生簽約協議書、1張聯系卡、定期1條短信;每年1次全面的健康體檢;定期享受健康小屋自測血壓、血糖、體重指數、身高、體重等服務，有效落實基本公共衛生及健康管理服務。②充實家庭醫生隊伍，加強基層崗位練兵，提升診療服務質量，切實解決全科預約就診、預約轉診、長處方服務、用藥指導、就醫路徑指導等基本醫療服務。③加強信息化建設，醫生工作站與新公衛系統信息共享，便于全科醫生及時完善慢性病首診記錄SOAP，并記錄隨訪內容;病情平穩（血壓、血糖達標者，血壓<140/90mmHg、空腹血糖<7.0mmol/L）至少1個季度1次面對面隨訪;1年I次健康評估;病情變化（血壓、血糖不達標者）或出現不能耐受的藥物不良反應，給予第1次調整治療方案，2周時隨訪;連續2次隨訪仍未達標或發現并發癥，轉診至上級醫院，2周內主動隨訪。確保1年后慢性病規范管理的4次面對面隨訪有完整的信息化記錄。④加大家庭醫生簽約宣傳力度，提供給慢性病患者季度免費心電圖、年度免費骨密度、年度免費牙齒保健等家庭醫生主簽約“個性包”服務，吸引患者，提高簽約獲得感，建立規范管理的依從性，繼而提高規范管理率。

觀察指標：對比兩組患者1年后的規范管理率。

統計學方法：數據采用SPSS21.0軟件處理;計數資料以（%）表示，采用x檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1年后，對照組患者完成規范管理39例，規范管理率為30.0%（39/130）;觀察組患者完成規范管理68例，規范管理率為52.3%（68/130），觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

討論

家庭醫生簽約服務以社區為單位，能為本社區居民提供醫療護理及健康教育服務，這種醫療服務模式對于慢性病居民疾病的控制具有顯著效果門。由此認為，家庭醫生簽約是現在學術界研究的熱點。家庭醫生是利用一定的工具進行一種開放式、延伸式健康宣教，包括電話、隨訪、網絡等多種途徑，能夠與患者保持緊密關聯，及時掌握病情變化，改善患者遵醫行為，繼而提高臨床治療效果。

然而，因為社區慢性病患者主要為老年人，其知識水平較低，對新醫療服務模式的接受度較差，導致規范管理率不高，難以使健康管理服務讓更多患者受益。因此，有必要采取有效的、針對性的措施落實家庭醫生簽約“個性包”服務，推行規范管理，讓更多患者接受并認可慢性病規范的管理服務。本社區衛生服務中心為了提高慢性病患者的規范管理率，全面分析了推行慢性病管理現存的問題與難度，并落實了家庭醫生簽約“個性包”服務，推行慢性病規范管理措施，獲得了顯著效果，對比此前落實家庭醫生簽約“基本包服務來推行的慢性病規范管理，結果顯示，觀察組患者明顯高于對照組。由此可見，對社區慢性病患者落實家庭醫生簽約“個性包”服務，可明顯提高慢性病患者的規范管理率。

參考文獻

[1]蘆煒，張宜民，梁鴻，等.基于需方的家庭醫生簽約服務實施效果評價一以慢性病為重點[J]中國衛生政策研究，2016，9（8）：23-30.

[2]歐陽好，林炳銳，李平，等.深圳市龍園社區居民對家庭醫生簽約服務模式的滿意度與健康需求的調查[J].中國社區醫師，2017，11（35）：159-160.

[3]楊穎，張津豪，馮俊劍，等深圳市社區居民家庭醫生簽約現況及影響因素分析[J].中國衛生信息管理雜志，2017，14（2）：230-235.