CT血管造影點征與自發性腦出血患者神經功能的相關研究*

譚郎敏，肖 靜，唐明山，鄒耀兵

重慶市巴南區人民醫院 神經內科(重慶 401320)

腦出血(cerebral hemorrhage，ICH)的發病率逐年增高，是腦卒中預后最差的類型，嚴重威脅著人類的健康與生命[1]。研究[2]顯示血腫體積、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)、腦室鑄型及年齡與預后密切相關，而血腫擴大最常見且為最重要的危險因素，預示著高致殘率、高死亡率。故臨床中需要準確、便捷的測評指標來預測出血后早期血腫擴大的風險，從而積極采取有效的止血、外科手術等治療措施改善預后。近年來研究[3-6]報道CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)上的點征可以預測血腫擴大、住院死亡率等，是指導腦出血治療的潛在有效工具；CTA 點征為 CTA 軸位的原始圖像上大小約1～2 mm 的腦出血實質內的單一或多發的增強病灶，呈現為斑點樣或線樣的增強高密度影[7]。基于此，本試驗進一步探討CTA點征與自發性腦出血患者神經功能的相關性；明確腦出血患者出現CTA點征陽性、血腫擴大的高危因素，為早期的治療及評估預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集重慶市巴南區人民醫院2016年8月至2017年12月神經內科及神經外科收治的非外傷性腦出血患者，所有入選患者均符合腦出血診斷標準[8]，且經頭部CT檢查證實，年齡均大于18歲；入院時間均在發病48 h內。排除標準：1)腎功能差不耐受完善CT血管造影者；2)在隨訪復查CT平掃前行神經外科手術治療者或其他外科治療者；3)有華法林、低分子肝素等藥物濫用史；4)外傷、動脈瘤、腫瘤、動靜脈畸形、血液疾病及凝血障礙等導致的繼發性腦出血疾病；5)應用抗凝、溶栓藥物所致缺血性腦卒中出血轉化等；6)急慢性硬膜下、硬膜外血腫或單純蛛網膜下腔出血；7)患者既往有卒中史遺留神經功能殘疾[改良Rankin量表評分(modified rankin scale，mRS)>2分]。所有入選患者接受標準化治療管理。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入選患者均完成統一的入院資料登記表，記錄患者的臨床資料，包含年齡、性別、入院時間、冠心病病史、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史、發病前mRS；實驗室檢查包括靜脈血糖(mmol/L)、血膽固醇水平(mmol/L)。入院后24 h內完成頭部CT平掃及CT血管成像(CTA)，并記錄發病至完成CTA時間；CT平掃確定血腫體積。出血量計算采用多田法即ABC/2法[9]：A為血腫最大層面的最長徑，B為同一層面(即血腫最大層面)且垂直于A的最寬徑，C為血腫總層面數，每層掃描厚度為7.5 mm，不計算破入腦室和蛛網膜下腔的出血量。CTA圖像請臨床醫師和放射科醫師共同分析是否存在“點征”。點征陽性的標準[10]：1)形狀：CTA圖像上呈斑點樣和(或)匍匐型的增強病灶；2)位置：在腦出血血腫邊緣，與外界的血管無連接；3)大小：最大的軸線直徑>1.5 mm；4)密度：大于腦出血背景兩倍的亨斯菲爾德密度；5)數量：1個或多發；6)非鈣質沉積：在平掃CT上沒有相同部位的高密度。隨后病情惡化時或入院48 h后隨訪復查頭部CT平掃，以多田法計算血腫體積量。血腫擴大定義為血腫體積增加>6 mL或體積增加>33%為血腫擴大。入院時根據臨床表現及體征記錄美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分及格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分，48 h后再次行NIHSS評分，并且定義48 h時后NIHSS評分在基礎入院時NIHSS評分上增加4分及以上為早期神經功能惡化。對ICH患者病后30 d進行隨訪：采用改良mRS評分0～6分評價患者預后情況(mRS=0分，完全無癥狀；mRS=1分，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙；mRS=2分，輕度殘疾，不能完成病前所有活動；mRS=3分，中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；mRS=4分，中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；mRS=5分，重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；mRS=6分，患者死亡)(圖1)。

圖1 CT血管造影圖像不同方位顯示點征注：A：矢狀位；B：軸位；C：軸位； D：冠狀位

1.3 影像方法

所有患者采用美國通用電氣公司64排128層分辨率螺旋CT 進行掃描。入院時行頭顱CT平掃、頭顱CT血管成像檢查，病情惡化時或入院48 h后復查頭顱CT平掃。CT平掃掃描條件：定位線為聽眥線，層厚5 mm，管電壓 120 kV，管電流 300 mA，螺距0.969。造影方法：共使用造影劑 70～90 mL(碘帕醇300 mgI/mL 上海博萊科信誼)，造影劑劑量根據受檢者身體質量指數(BMI)調整，以3～4 mL/s速度注射，按18～22 s進行延遲掃描，注射速度可依據患者年齡、心功能等適時調整。掃描參數：層厚0.625 mm，管電壓120 kVp，管電流400 mAa，螺距0.984。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者的臨床資料及單因素分析結果

共收集82例腦出血患者，其中5例在48 h內行手術治療，其中3例早期死亡，8例因病情惡化不能耐受復查頭顱CT平掃，最后本實驗共納入66例患者，其中男45例(68.2%)，女21例(31.8%)，幕上基底節區出血41例(62.1%)，幕上非基底節區出血17例(25.8%)，幕下小腦出血6例(9.1%)，幕下腦干出血2例(3.0%)，其中點征陽性24例(36.4%)，點征陰性42例( 63.6%)，其中12例行手術治療，其余為保守治療，無病人使用rFVIIa 等止血藥物。

點征陽性組與點征陰性組在GCS、NIHSS評分及ICH體積間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組在年齡、性別、吸煙、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、靜脈血糖、血膽固醇、脈壓差、發病至CT、CTA時間等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 點征陽性組與點征陰性組患者的臨床資料特征

2.2 腦出血CTA點征陽性、陰性組血腫擴大及體積變化

66例患者中，24例點征陽性者中有15例(62.5%)發生血腫擴大，42例點征陰性者中有8例(19%)發生血腫擴大；結果顯示點征預測血腫擴大的陽性預測價值62.5%，陰性預測價值80.95%，靈敏度65.21%，特異度79.07%，Youden指數0.443；點征陽性組中，初診與復查的血腫體積間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，點征陰性組中，初診血腫體積與復查的血腫體積間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 腦出血CTA點征陽性、陰性組間血腫擴大及血腫體積比較

2.3 腦出血CTA點征陽性、 陰性組間NIHSS變化及1月后mRS比較

點征陽性組與點征陰性組在早期神經功能惡化(48 h后NIHSS評分較入院時NIHSS評分增加4分及以上)方面差異有統計學意義(P<0.05)；點征陽性組與點征陰性組在1月后mRS評分間比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

項目n早期神經功能惡化(NIHSS增加≥4分)1月后mRS評分/分點征陽性2416(66.70)4.68±3.13點征陰性428(19.00)2.15±2.46P<0.001<0.001

3 討論

此研究證實腦出血患者點征陽性組與點征陰性組在GCS、NIHSS評分及ICH體積間差異有統計學意義(P<0.05)，即CTA點征陽性較點征陰性的腦出血患者臨床表現更嚴重；CTA點征可以預測血腫擴大；腦出血患者出現CTA點征陽性可能預示早期出現神經功能惡化的風險高，1月后的臨床預后更差。

隨著多螺旋CT的出現，CTA已經成為一種標準的血管成像方法對早期局部缺血卒中患者進行評估和鑒別繼發性腦出血病因，例如動脈瘤和動靜脈畸形[11]。CTA和腦出血預后之間的關聯性則是在一項大型回顧研究[12]中發現：研究中113名患者在CT掃描時有52名(46%)被發現有造影劑外滲，造影劑外滲的病人死亡率為63.5%明顯高于沒有造影劑外滲者的16.4%。研究者[7]創造了CTA點征用來描述原發性腦出血血腫在CTA圖像上看到的造影劑聚集和造影劑外滲的情形，并且發現病人在發病3 h內掃描CTA約有1/3的人出現點征。“點征”可視為經靜脈注射后的造影劑外溢現象[13]；CT 血管造影點征現目前被認為是代表血腫內活動性出血的一個動態過程[14-16]。

大量研究[3-4，6-7，17-19]表明點征是預測腦出血血腫擴大的重要的獨立因素，經研究證實點征評分越高，血腫發生擴大的風險越大。研究[19]納入268例腦出血患者，81例(30%)為點征陽性，血腫平均增大8.6(9.3～121.7)mL；187例(70%)為點征陰性，血腫平均增大0.4(11.7～98.3)mL(P<0.001)，點征預測腦出血患者血腫擴大的特異性85%，靈敏度51%，陽性預測值61%，陰性預測值78%；本研究提示點征預測血腫擴大的特異度、陽性預測值、陰性預測值同上述研究相差不大，但靈敏度65.21%明顯高于該研究，究其原因，可能跟完成CTA檢查的時間窗甚至CTA掃描的方法有一定相關性。如何提高點征預測血腫擴大的靈敏度、特異度以及影像成像技術的規范化有待進一步被研究。

腦出血患者顱內血腫體積進行性增加，最終導致神經功能惡化，致使患者發生殘疾、死亡的風險極高。研究[5，7，17，19]表明點征預測腦出血患者神經功能預后及住院、長期死亡率有重要意義。Demchuk等[19]研究發現：腦出血3個月死亡風險比率為43.4%(23/53)，在CTA點征陽性者中為19.6%(31/158)明顯高于點征陰性者；點征陽性者3個月預后(mRS=5分)與點征陰性者(mRS=3分)相比存在明顯差異。本研究結果顯示點征陽性組初診血腫體積與復診血腫體積間差異大于點征陰性組 (P<0.05)，且早期神經惡化率及1月后的預后均明顯高于點征陰性組(P<0.05)。孫勝軍等[20]認為“點征”作為影像征象，可以獨立的預測腦內血腫體積增長，評估臨床預后，其單因素OR=17.000，多因素分析OR=17.801；故二者研究結果相吻合。由此，筆者更充分認為 CTA點征高度提示自發性腦出血患者神經功能惡化、預后差，對病情、治療及預后療效評估具有重要的參考價值。

綜上所述，作為一項影像學標記，點征可能在預測血腫擴大、評估ICH短期臨床轉歸、有效預測ICH的神經功能預后等方面意義重大；但它指導ICH患者早期應用止血藥物、補充凝血因子或進行外科手術來提高預后等方面需要進一步的隨機多中心前瞻性研究證實。本文受限因素較多，本實驗納入病例數量較少，研究人群固定，對試驗可能造成偏倚。因患者自身原因、經濟等差異，部分患者在治療過程中放棄治療或僅進行有限的支持治療均可能造成試驗的偏倚。因受條件限制，吞咽功能、并發癥等因素未能納入，對結論可能存在影響，需待改進。最后，本研究為單中心研究，僅能代表本院出血性卒中情況，不能代表整個卒中人群，需進一步多中心隨機試驗以證實。