心臟射頻消融術治療快速心律失常后并發癥研究進展

肖 嫻，游桂英

四川大學華西醫院 心臟內科(成都 610041)

快速心律失常是一種嚴重威脅人類健康和生命安全的心血管疾病，包括各種心動過速、期前收縮、撲動和顫動[1]?？焖傩穆墒С？烧T發心動過速性心肌病和(或)加重心功能不全，增加全因死亡率，嚴重危害人類健康。臨床上快速心律失常主要治療方式為藥物和介入，但長期應用抗心律失常藥物的治療依賴于藥物控制，療效差，易復發，且不能根治；同時藥物毒性、患者不耐受性也值得重視[2]。

自1991年我國開展導管射頻消融術(radiofrequency catheter ablation,RFCA)，RFCA現已廣泛應用于各種快速性心律失常，甚至可根治某些特殊類型的快速心律失常[3]。RFCA成功率較高，并發癥尤其嚴重并發癥少見[4]。但由于RFCA是經心臟的介入治療，并發癥出現緊急且會危及患者生命安全，值得臨床重視?，F將RFCA可能出現的并發癥及處理方式綜述如下。

1 急性心包填塞

1.1 臨床表現

由于RFCA治療快速心律失常是將消融電極置于心腔內，通過釋放高頻電流使特定的局部心肌細胞脫水、變性、凝固性壞死，從而破壞某些快速性心律失常起源點或傳導通路的介入性技術。行RFCA的所有快速性心律失?；颊咴诜烹娺^程中可能導致心臟破裂或穿孔，術中或術后短期內出現心包積液，甚至心包填塞。黃松群等[5]認為急性心包填塞在年齡較大的女性中更易發生，特別是在室性心律失常的RFCA中，性別差異更大。

研究[6]表明穿孔部位多見于左心房和冠狀靜脈竇，一方面由于冠狀靜脈竇壁較薄，如個別患者可能存在冠狀靜脈竇擴張、憩室、血管瘤等情況，則風險大大增加[7]；另一方面，導管在放電過程中出現的消融功率過高，出現爆裂傷也可導致心臟穿孔[8-9]。術中X線透視下患者心臟搏動減弱，心影增大，血壓下降同時伴心率加快，則需考慮心臟穿孔、心包填塞；術后數小時內若患者出現胸悶、胸痛、心率加快、呼吸困難等癥狀，收縮壓<90 mm Hg，脈壓差<30 mm Hg，且快速輸液不能糾正者，應高度懷疑心包積液和急性心包填塞[9]；但需排除迷走反射[10]，確診需行心臟超聲顯示心包積液[11-12]。

1.2 處理

發生心臟穿孔，出現心包積液或心包填塞時，應立即停止介入手術，并停用抗凝藥物，在心臟超聲或X 線透視指引下緊急行心包穿刺引流[13]。大部分患者病情穩定，只有極少數患者破口較大，出血速度快時，應緊急行外科手術修補，行外科手術修補的發生率為 0.05%～0.32%[14]。

2 心房食道瘺

2.1 臨床表現

心房食道瘺是一種少見而嚴重的并發癥, 發生率約為 0.05%, 死亡率高達 50%[15]，主要見于房顫患者行肺靜脈隔離消融中[16]。由于此處心房厚度為 (2.2±0.9)mm ,與食管僅隔一層厚約(0.9±0.2)mm 脂肪墊[17]。左房消融后患者出現心內膜炎的癥狀或體征,新近消融患者出現發熱不適、嘔血、白細胞增多、吞咽困難和神經系統癥狀時要高度懷疑心房食道瘺[18]，可行經胸超聲心動圖、胸腔增強 CT 和MRI以明確瘺道和縱隔積氣的存在[17]。

2.2 預防及處理

射頻消融儀恒定的溫度設置，是使心房食道瘺出現的原因之一，目前尚無較好預防措施。可行預防措施為改變消融策略即避開與食道緊靠的左房后壁消融，可通過在房顫消融術前行彩色多普勒超聲、CT及 MRI 等檢查明確左房及食道解剖[19-20]。此外，術后2周給予胃黏膜保護劑，進食溫涼軟食以防止出現心房食道瘺，避免刺激性食物也是預防并發癥的重要措施[21]。一旦高度懷疑患者心房食道瘺發生，及時手術是挽救患者生命的關鍵[15]。

3 穿刺處并發癥

3.1 臨床表現

穿刺處并發癥的出現與穿刺過程關系密切，介入醫生對解剖位置不熟悉、穿刺不順利及多次反復穿刺可能造成血管損傷[22]；此外，術畢拔出導管后壓迫不當，止血不徹底或術后過早活動穿刺側下肢也可能導致穿刺處出血或血腫形成[21,23]。研究[24]指出，女性患者、肥胖、同時患有高血壓、圍手術期抗凝藥物使用不當和下肢動脈粥樣硬化等因素是發生穿刺處并發癥的高危因素。RFCA在治療快速性心律失常時需多次穿刺血管，將導管送入特定部位，因此可能造成血管損傷，出現各種穿刺處并發癥，且發生率較高。研究[25]報道約為1.4%[4]，占全部并發癥50%以上。常見穿刺處并發癥有出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等[10]。

3.2 預防及處理

介入專家普遍認為，避免血管并發癥的主要措施在于提高介入醫生穿刺水平，熟悉血管解剖位置[3]。發現出血或血腫后，需延長臥床時間及沙袋壓迫時間，或給予彈力繃帶加壓包扎[26]。小血腫可自行吸收，巨大血腫需切開引流，動靜脈瘺分流量大的需行外科手術；假性動脈瘤可在超聲引導下壓迫治愈，也可在假性動脈瘤瘤體內注入凝血酶封閉破口[10，27]，極少數患者需行外科修補。

4 氣胸

4.1 臨床表現

部分RFCA需穿刺鎖骨下靜脈，在穿刺過程中極有可能刺破肺尖，出現氣胸，甚至可能誤傷鎖骨下動脈，出現血氣胸[25]。老年人、鎖骨下靜脈血管畸形、伴有肺氣腫患者是產生氣胸的高危人群。少量氣胸患者可能無任何不適，大量氣胸患者可能出現逐漸加重或急劇的呼吸困難、胸痛等，部分患者早期出現頻繁咳嗽[28-29]。

4.2 處理

少量氣胸可自行吸收，當肺組織被壓縮>50%時，需行胸腔穿刺抽氣或安置胸腔閉式引流[3]。

5 血栓栓塞

5.1 臨床表現

RFCA需穿刺股動脈或股靜脈進行，術后患者需制動下肢，并加壓包扎穿刺點處，則有可能發生動脈或靜脈血栓。在解除制動后患者活動時，血栓可發生脫落，嚴重者出現肺栓塞。栓塞范圍小的患者，癥狀輕，恢復快；大血栓導致的肺栓塞則能導致猝死[10]。

5.2 處理

2002年頒布的射頻導管消融治療快速心律失常指南(修訂版)[10]中建議，術后應盡量縮短臥床時間，穿刺股靜脈者制動不超過6 h，穿刺股動脈者穿刺不超過12 h。有靜脈血栓高風險的患者應使用肝素預防血栓形成。護理人員應注意觀察患者下肢足背動脈搏動及肢體是否腫脹等，以便及時發現是否存在血栓形成。

6 房室傳導阻滯

6.1 臨床表現

房室傳導阻滯可見于房室結折返性行動過速患者進行房室結改良、間隔部位旁道、游離壁部位的旁道、間隔部位房速、室速(消融部位鄰近希氏束)、導管機械損傷房室結或希氏束、原有束支阻滯和因消融或機械損傷導致另一束支阻滯[10]等心動過速的消融。

6.2 處理

操作者應熟悉心臟解剖部位，消融放電前標測合適的靶點, 減少放電次數,縮短消融時間，術中嚴密監護，若放電后發現 P-R間期延長，超出原來50%或出現房室分離,應警惕Ⅲ度房室傳導阻滯的發生[26]。術后每日復查心電圖，觀察患者P-R間期變化，對于消融后心肌水腫導致的暫時性房室傳導阻滯，可給予琥珀氫化可的松鈉靜脈滴注以盡快消除水腫。

7 迷走反射

7.1 臨床表現

介入手術完畢后拔鞘管時因局部疼痛刺激與頸部壓迫可有高迷走神經反射現象，稱之為“拔管綜合征”。患者可表現為心跳減慢、血壓降低、胸悶等癥狀，應與心包填塞鑒別[30]。

7.2 處理

預防辦法為拔管時動作輕柔，對較敏感患者可行局麻后再撤管，頸內靜脈插管者局部壓迫不宜過重，尤其是老年患者。壓迫止血時，勿用力過猛，壓迫期間注意觀察患者血壓、心律、神志；若出現迷走反射，則采用多巴胺等藥物對癥處理。

8 肺靜脈狹窄

8.1 臨床表現

肺靜脈狹窄是房顫患者RFCA中可能出現的嚴重并發癥。隨著介入技術的成熟，大多研究[30]表明，肺靜脈的發生率<2%。RFCA所致肺靜脈狹窄的機制尚不清楚, 但目前公認與肺靜脈狹窄發生的相關因素為高功率消融或在肺靜脈深部放電。

8.2 處理

無癥狀的肺靜脈狹窄只需持續抗凝預防肺靜脈血栓形成； 有癥狀的肺靜脈狹窄可通過介入或手術緩解肺靜脈機械梗阻。研究[31]顯示, 經皮肺靜脈球囊擴張治療肺靜脈狹窄的即刻效果良好, 但遠期再狹窄發生率高達50%。

9 其他

對一些左主動脈干有病變的患者行跨主動脈操作放置電極時可能損傷左冠狀動脈主干。部分左室流出道室速消融時可能會誤入左冠狀動脈進行消融，需同時行冠脈造影確定左主干開口以預防左主干損傷[10]。國外研究[32]報道，存在射頻消融過程中出現空氣栓塞的罕見病例。

10 小結與展望

經RFCA治療快速性心律失常技術已經越發成熟，并發癥及嚴重并發癥發生率低，且多數可經過積極預防，早期發現、及時處理從而避免患者死亡。目前針對快速心律失?；颊呱漕l消融術的研究中，更熱衷于提高消融效果、在技術上避免并發癥的發生及嘗試擴大消融的適應證。但對于發生并發癥的患者特征，尚缺乏大樣本研究。