京滬婦女保健政策中敏感指標覆蓋程度評價

李伯陽 郝 模 沈群紅 徐凌忠 張 亮 馮占春

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢,430030；2 健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海,200032；3 復旦大學衛生發展戰略研究中心，上海，200032； 4 清華大學公共管理學院，北京，100084；5 山東大學公共衛生學院，濟南,250012

長期以來，各級政府出臺了諸多婦女保健相關的政策并設置了相應評價指標。判斷以上評價指標設置水平的關鍵是該指標是否以公眾健康的真實需要為導向，而對公眾的真實健康需要的測量，通常借助定量可考核的敏感指標來完成。所以，衡量一個地區是否針對公眾健康需要來設置評價指標，關鍵在于衡量評價指標設置中定量可考核的敏感指標的覆蓋程度，然而這方面的研究并不多見。本文通過對比北京市、上海市2000年以來健康政策中婦女保健相關評價指標的敏感指標覆蓋程度的趨勢差異，從定量角度探索評價敏感指標的覆蓋程度。

1 資料來源與方法

1.1 婦女保健相關敏感指標納入

項目組收集目前政府應關注的11個領域中的48個類型、222個公共衛生問題[1]，并確定婦女保健領域主要包含育齡期保健、孕產期保健以及更年期保健3個問題類型。 通過文獻研究和專家咨詢，納入了能夠反映婦女保健需方需求的敏感指標，見表1。

表1 婦女保健各問題相關評價敏感指標

1.2 資料來源

本研究通過判斷婦女保健相關各類型階段所涉及的敏感指標的覆蓋程度，反映婦女保健工作的評價指標是否以公眾需要為導向。

據此，收集資料中提及婦女保健工作具體問題所應落實的相關目標的所有表述。①判斷該問題是否設置了能夠回應婦女保健相關問題解決的基本目標，如果設置了相關基本目標，則賦值為1，否則賦值為0；②判斷該目標是否是定量可測量的目標，“是”則賦值1，“否”則賦值0；③判斷該定量目標是否是敏感指標，“是”則賦值為1，“否”則為0。

通過系統收集以上相關部門的公開目錄和官方搜索平臺中所發布的婦女保健相關問題的政策文件，以及在國家和城市的法律法規文件的專業相關網站中補充檢索婦女保健相關政策文件，最終得到北京市相關文件資料232篇，上海市相關文件資料417篇。北京市和上海市2000-2017年戶籍人口孕產婦死亡率數據主要來自北京市衛生計生事業發展統計公報和上海市衛生計生數據。

1.3 研究方法

根據專家論證結論，依據以上目標的覆蓋情況、定量目標覆蓋情況以及敏感指標覆蓋情況，累加計算后平均(除以3)并加權得到婦女保健相關目標的敏感指標的覆蓋程度；依據以上目標覆蓋情況、定量目標覆蓋情況累計計算后平均(除以2)并加權得到婦女保健相關目標的定量指標覆蓋程度；目標覆蓋情況因為是0或1，故直接按0或100%計算。婦女保健領域中的孕產期保健、育齡期保健以及更年期保健的問題類型以上目標覆蓋程度則以其所包含的問題相關指標按問題數平均加權得到；再由問題類型指標的覆蓋程度和權重，加權計算得到婦女保健的相關指標覆蓋程度。

1.4 統計學方法

所有資料使用EXCEL2010進行摘錄、整理、建立數據庫并描述其趨勢變化，并運用統計軟件SPSS16.0分析相關性問題。

2 結果

2.1 2000-2017年兩地婦女保健計劃評價指標中敏感指標覆蓋情況

由表1、表2可見，北京市婦女保健相關評價指標中的敏感指標覆蓋程度17年來處于上升趨勢，上海市則從2001年起一直保持在相對較高水平。北京市婦女保健相關評價指標的敏感指標與上海市相比仍有較大差距(76.13%VS 87.38%)。北京市育齡期基本指標和定量指標的覆蓋程度僅為40%(2000-2017年)，其中敏感指標的覆蓋程度僅為26.67%(2000-2015年)。兩地婦女保健中的更年期保健相關評價指標設置數年來均處于空白狀態，所有數值均為0。2000-2017年，兩地孕產婦死亡率呈總體下降趨勢。

表1 2000-2008年兩地婦女保健評價相關指標覆蓋程度及孕產婦死亡率

2.2 婦女保健評價指標設置與孕產婦死亡率的相關性

由表3可見，北京市婦女保健評價指標中，只有婦女保健和其中孕產期保健的敏感指標覆蓋程度與孕產婦死亡率呈強負相關性，而基本指標、可考核指標覆蓋程度均未顯示與孕產婦死亡率有相關性。上海市各指標均未顯示相關性，原因在于上海市從2001年開始敏感指標覆蓋程度已達到較高的水平且數年來沒有變化(婦女保健87.38%，孕產期保健100%，育齡期保健86.67%)。

單因素回歸顯示，北京市婦女保健和其中的孕產期保健的敏感指標覆蓋程度的變化趨勢對孕產婦死亡率變化影響的可解釋程度分別為47.1%和48.8%，且德賓-沃森檢驗證明兩個序列數值不存在一階自相關。基于以上結果，結合表1中北京市婦女保健不同階段敏感指標覆蓋程度變化趨勢，提示婦女保健相關計劃評價指標中敏感指標覆蓋程度的上升可能對孕產婦死亡率的降低有一定影響。見表4。

表2 2009-2017年兩地婦女保健評價相關指標覆蓋程度及孕產婦死亡率

表3 兩地婦女保健評價指標覆蓋程度與孕產婦死亡率的相關性

注：**P<0.01，*P<0.05；更年期保健相關數值均為0，故未做相關分析。

表4 北京市婦女保健評價指標覆蓋程度與孕產婦死亡率的回歸分析

注：更年期保健相關數值均為0，故未做單因素回歸分析。

3 討論

3.1 探索評價指標中敏感指標覆蓋程度有重要意義

由衛生系統宏觀模型可知，公共衛生在宏觀政治、經濟和文化的外環境影響下，由體系的資源投入、組織體系和運行機制相互作用后影響體系的服務過程，最終影響健康產出[2]。評價指標中敏感指標的設置在此過程中橫跨管理運行和服務過程部分，同時也會直接影響衛生服務系統結果，而系統結果又會與公眾需要相互作用和影響。所以，在婦女保健目標設置過程中，是否能夠把握最能體現需方公眾需要的敏感指標，直接關系到整個衛生系統運行的系統結果能否與公眾需要相匹配。

現代管理學諸多理論認為，科學制定的目標指標應當是可測量、具備敏感性的[3-4]。本研究顯示，對于婦女保健目標設置而言，還應考慮相關目標的可考核評價指標是否具備足夠的敏感性，具備敏感性的指標是否覆蓋了應當被評價的婦女保健問題。所以，運行良好的婦女保健體系需要滿足以下條件：婦女保健工作目標的設置應當充分滿足公眾需要，與婦女保健工作相關的評價指標需要特別體現出其對問題測量的敏感性。可以說，婦女保健工作目標設置只有具備以上特征，一個國家或地區的婦女保健工作才有可能達到較高的水平。測量目標設置中的敏感指標的覆蓋程度對衡量婦女保健體系有極其重要的意義

3.2 需進一步提高婦女保健敏感指標的覆蓋程度

研究結果提示，兩地政府重視對婦女保健工作設置敏感的評價指標，近20年婦女保健工作的評價機制得到逐步完善，尤其是上海市較早建立了敏感指標覆蓋較全面的評價指標體系。兩地婦女保健評價指標體系敏感指標的覆蓋程度呈現上升的趨勢，分別由57.44%、82.88%上升至76.13%、87.38%。

隨著婦女保健評價指標體系敏感指標覆蓋程度的提高，北京市孕產婦死亡率總體呈現下降趨勢，且兩者呈現顯著負相關(相關系數為-0.725)，這提示了婦女保健工作評價指標體系中敏感指標覆蓋程度的提高可能起到了規范作用。依據衛生系統宏觀模型，評價指標中的敏感指標的設置處于管理運行部分，會和資源配置、組織架構等內部子模相互影響，并直接作用于服務過程，最終影響到健康產出[5-6]。因此，研究者認為適宜的婦女保健評價指標體系應以公眾健康為導向，必須納入主要健康狀況指標。

管理運行、組織架構等內部結構要素越健全，越能促進服務過程的完善，對健康結果的影響也越明顯。本研究發現，北京市婦女保健評價指標體系敏感指標覆蓋程度對孕產婦死亡率存在影響(可解釋程度為47.1%)，而上海市未顯示出相關性，并且上海市的孕產婦死亡率低于北京市。這意味著上海市即使近20年來婦女保健評價指標體系的敏感指標未發生變化，但因其覆蓋程度一直高于北京，且由于管理運行、資源配置、組織架構等結果子模之間的相互作用，帶動了功能服務的完善與落實。

兩地評價指標體系已基本形成，但仍需加強評價指標的可行性。兩地婦女保健評價指標體系敏感指標的覆蓋程度均較高，但距離適宜標準仍有10.0%左右的差距。尤其是目前北京市評價指標設置只在孕產婦保健方面體現出一定的公眾健康需要，而在育齡期保健方面缺乏可考核且敏感性高的指標覆蓋，且育齡期保健工作直接影響到孕產期婦女甚至婦女整個生命過程中的健康水平[7-8]，因此未來應當動員多方力量，切實提高育齡期保健敏感指標的覆蓋程度，以體現育齡期婦女的健康需要。