全面取消藥品加成背景下的四川省三甲醫院藥事服務成本研究

鐘志剛 楊 練 孫 群 熊開舉 馮 琳 魏 涵

1 成都中醫藥大學管理學院，成都，611137；2 成都中醫藥大學公共衛生學院，成都，611137；3 四川省衛生健康委員會規劃財務處，成都，610041

藥事服務是指藥師利用專業知識向患者提供合理、安全的用藥方案，保障藥品正常供應的特殊服務，它包括藥品的供應鏈服務和藥學服務[1]。2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次提出可以通過設立藥事服務費等方式逐步改革或取消藥品加成政策[2]。2017年9月，全國各級公立醫院全部取消了藥品加成，卻并沒有實施收取藥事服務費這一舉措。直至2018年，《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》再一次提出，允許地方采取適當方式有效體現藥事服務價值，卻沒有明確藥事服務的收費范圍和水平。收取藥事服務費是對醫院取消藥品加成后損失的重要補償，也是藥師價值的重要體現[3]。因此，對藥事服務成本進行科學的測算是亟待解決的問題。本研究對四川省三甲醫院藥事服務進行成本測算與分析，為取消藥品加成后合理制定藥事服務收費水平提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

資料來源于四川省藥事服務開展情況較好、財務制度規范且運營良好的10家省管公立醫院，其中綜合醫院4家、專科醫院4家、中醫醫院2家。自制問卷收集2017年各醫院各個科室職工人數、業務用房面積以及各個科室人員經費、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊、無形資產攤銷、提取醫療風險基金和其他費用等支出情況，以及各醫院2017年年門診人次數、處方數、住院床日數等。財務報表相關數據主要包括2017年門診、住院藥品收入等數據。

1.2 研究方法

1.2.1 藥事服務總成本。藥事服務總成本包括藥劑科直接成本和藥劑科間接成本。藥劑科的直接成本包括人員經費、衛生材料費、固定資產折舊、無形資產攤銷、提取醫療風險基金和其他費用等；藥劑科的間接成本采用人員比例方式分攤醫供應室、血庫、氧氣室、掛號室等輔助類科室和行政管理類部門成本至藥劑科。

1.2.2 單位門診藥事服務成本測算方法。門診藥事服務成本是將門診藥事服務成本分攤到每張門診處方或每門診人次中。由于醫院現行的財務制度未將門診和住院的藥事服務成本分開，因此采用門診藥品收入比重近似代表門診藥事服務成本的權重來推算門診藥事服務成本。

1.3 統計學方法

采用EXCEl 2003軟件進行數據錄入，將收集到的調查表、醫院相關報表等信息建立數據庫。應用SPSS21.0軟件進行單位藥事服務成本、服務量等描述性統計分析。

2 結果

2.1 藥事成本情況

結果顯示，2017年被調查的四川省省管三甲醫院中，不同性質的醫院藥事服務總成本差異較大。其中綜合醫院的平均藥事服務成本最高，為4736.28萬元，其次是專科醫院，為1889.11萬元，最低的是中醫醫院，為1233.57萬元。

2.2 服務量情況

根據調查醫院2017年數據，按照醫院的不同性質，統計了各類型醫院的門診人次數、門診處方數、開放總床日數的均值。結果顯示，門診人次數、門診處方數和開放總床日數均是綜合醫院最多，中醫醫院次之，專科醫院最少。見表1。

表1 調查醫院平均服務量

2.3 門診藥事服務成本測算結果

2.3.1 按門診人次測算。不同性質的醫院門診藥事服務成本差異不大，為8.45-12.89元，其中專科醫院最高，中醫醫院最低。相同性質的醫院門診藥事服務成本有差異，其中專科醫院之間的差距較大，為2.41-20.29元。見表2。

表2 調查醫院每人次門診藥事服務成本測算結果(元/人次)

2.3.2 按門診處方測算。不同性質的醫院門診藥事服務費收費水平有差異。專科醫院的成本高于綜合醫院，中醫醫院的藥事服務成本最低。相同性質的醫院門診藥事服務成本之間有差異。專科醫院的成本為12.00-28.71元，綜合醫院的成本為5.14-21.18元，中醫醫院之間的差距較小，為8.84-12.55元。門診藥事服務費按門診處方數計費高于按門診人次計費。

2.4 住院藥事服務成本測算結果

不同性質的醫院住院藥事服務成本有差異，其中專科醫院的成本最高，每床日是29.67元，高于綜合醫院的19.08元，高于中醫醫院的10.92元。相同性質的醫院住院藥事服務成本有差異，其中專科醫院之間的差異較大，中醫醫院之間的差異較小。見表3。

表3 調查醫院每床日住院藥事服務成本測算結果(元/床日)

3 討論

3.1 四川省三甲醫院門診、住院藥事服務費成本測算結果具有合理性

目前，不同學者對不同地區藥事服務費測算有不同的結果。本文測算結果顯示，門診藥事服務成本的均值為10.62元(按照門診人次收費)和15.30元(按照門診處方收費)，與楊春艷等提出的三甲醫院每門診人次13.52元的結論相差不大[4]。住院每床日藥事服務成本為 10.51-40.37元,與張崖冰等提出的住院藥事服務費10.34-36.75 元的收費標準很接近[5]。廣冬梅等在研究中提到成都、南充、涼山3個地區住院每床日藥事服務成本分別為 13.98元、28.65元和15.45元，均在此范圍內[6]。本文研究結果與國內多位學者提出的藥事服務費收取標準基本一致，可見本文測算的門診、住院藥事服務的成本具有一定的合理性。根據測算結果，建議四川省三甲醫院的門診藥事服務費收費標準在10-15元之間；專科醫院、綜合醫院、中醫醫院住院藥事服務費的標準分別為30元、20元、10元每床日。

3.2 不同性質的醫院藥事服務費成本不一樣

研究結果顯示，同一級別、不同性質的醫院，藥事服務費水平不同。門診藥事服務費無論是按門診人次還是按門診處方數進行收費，均是專科醫院最高，綜合醫院次之，中醫醫院最低；住院藥事服務費按住院床日進行收費，測算結果的高低順序與門診藥事服務費的收費水平一致。這主要是因為測算結果會受到藥事服務總成本和年門診人次、年門診處方數、年住院床日的影響，與藥事服務總成本成正比，與年門診人次、年處方數、年住院床日成反比。雖然綜合醫院藥事服務總成本最高，但服務量也是最大的，單位藥事服務成本反而低于專科醫院。研究結果與張建琴等、吳可等結論保持一致[1，7]。因此，在設定藥事服務費收費水平時，各地區應該根據實際情況和醫院的不同性質來具體制定，做到綜合醫院、專科醫院、中醫醫院區別定價。

3.3 專科醫院之間藥事服務費測算結果差異較大

不同的專科醫院在疾病診治類型、接收患者的病情、收支結構等方面都有區別。根據研究結果可知，不同類型專科醫院的測算結果差異較大。費用較低的是口腔、婦女兒童專科醫院，這部分專科醫院主要是“服務依賴型”醫院，高度依賴技術性服務提供，藥事服務成本不高；費用較高的是腫瘤醫院，該類醫院屬于“藥品依賴型”醫院，高度依賴藥品達到治療效果[8]，其藥事成本很高。取消藥品加成政策對服務型醫院的影響并不大，制定標準時可以低于專科醫院的平均水平。針對藥品依賴型醫院，財政可以適當提高此類醫院的補償比例。

3.4 藥事服務成本測算方法有待進一步完善

成本測算方法主要有兩種，即標準成本法和實際成本法。標準成本法是根據對服務項目實際情況的調查，制定一系列的標準，比如藥師為每位患者提供基本藥事服務項目所需要的標準時間、全套標準服務內容[4]。這種方法由于沒有實際成本法中可能存在的浪費而更具科學性，但是服務項目標準的制定是個難題[9]。本研究所使用的實際成本測算法依據的是實際發生的成本，具有較強的科學性和可操作性。但也存在一定缺陷，一是如果進行大范圍調查時，醫院財務相關數據不易獲得；二是該方法測算結果只考慮了服務量和總成本，未考慮影響服務質量的藥師基本情況、影響服務成本的處方復雜程度等。成本測算方法是確定藥事服務價格最重要的依據，探究合理的成本測算方法是今后相關研究需要重點關注的問題。