山東省鄉村醫生養老保障現狀及滿意度調查

姚 璐 姚靜靜 劉 巖 陳佳林 黃小敏 榮雪菁 劉雅琪 沈立巖 曹范堃 孫 強

1山東大學醫藥衛生管理學院,國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室，濟南，250012；2 山東省醫學科學院醫藥衛生科技信息研究所，濟南，250062

我國農村地區鄉村醫生的職業發展和生活保障存在一系列問題，其中養老保障是鄉村醫生最關心的問題[1]，其不僅關系著在崗村醫的有效激勵，也是后續村醫人才進入的重要前提。目前，山東省村醫養老保障主要以地方實踐為主，尚未建立起統一的鄉村醫生養老保障體系，鄉村醫生的養老保障問題成為制約我國鄉村醫生可持續發展的重要瓶頸[2]。有關鄉村醫生的養老保障問題基礎性調查研究較少，本研究旨在了解山東省鄉村醫生養老保障現狀，為完善鄉村醫生養老保障體系建設提供相關的政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層隨機抽樣的方法于2018年7月確定調查對象。首先根據經濟發展水平和地理位置等因素抽取山東省聊城、煙臺和濰坊3個市作為調查地區；然后每個市抽取3個縣(市、區)，每個縣(市、區) 抽取3個鄉鎮。最后每個鄉鎮采取整群抽樣的方法抽取15名鄉村醫生。共計對405名鄉村醫生進行問卷調查。調查共回收有效問卷335份，有效回收率82.7%。

1.2 研究方法

調查問卷來自于2018 年度山東省衛生計生政策研究重點課題。問卷主要關注基層衛生人力可持續發展，內容包括鄉村醫生的基本情況(性別、年齡、醫學專業學歷水平、從業年限等)；鄉村醫生參加的養老保險類型(城鎮職工養老保險、城鄉居民養老保險、其他養老保險)；對養老保險滿意度以及對退休金的期望值等。問卷調查主要采用現場自填的方式，由經過培訓的調查員在現場進行指導。

1.3 統計學方法

采用Epidata對數據進行平行雙錄入。使用STATA15.0對數據進行描述性分析和單因素分析。描述性分析中，計量資料采用均數和標準差，計數資料采用人數和百分比。單因素分析中，參保率和參保類型的組間比較采用卡方檢驗；退休金期望值組間差異的比較采用S-K秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共調查335名鄉村醫生，其中男性211人(63.0%)，數量明顯高于女性；71.34%以上鄉村醫生的年齡在40歲以上，年齡最小者29歲，最大者74歲；66.27%的鄉村醫生的學歷水平為中專或高中；83.88%的鄉村醫生都未取得執業醫師或者助理醫師資格證書；87.17%鄉村醫生一年內從事醫療服務的收入在3萬元以下。

2.2 山東省鄉村醫生養老保障類型

山東省是實行退養政策的典型省份，依據2014年底頒布的《關于解決老年鄉村醫生生活補助問題的實施意見》：山東省戶籍，在2011年6月30日之前合法從事鄉村醫生工作的鄉村醫生，當年滿65歲時，可以按從業年限(截止到2011年)每滿一年每人每月20元的標準享受退休待遇。研究發現，山東省鄉村醫生所參加的養老保險類型為城鄉居民養老保險(新農保)和城鎮職工養老保險，無鄉村醫生參加商業醫療保險。

2.2 山東省鄉村醫生養老保險覆蓋狀況

被調查的335名鄉村醫生的整體參保率為75.82%。其中54.33%的鄉村醫生參加城鄉居民養老保險，21.49%的鄉村醫生參加城鎮企業職工養老保險，還有24.18%的鄉村醫生未參加養老保險。不同的城市之間養老保險覆蓋情況存在顯著性差異，聊城和煙臺的鄉村醫生多參加城鄉居民養老保險，而濰坊的鄉村醫生多參加城鎮職工養老保險。見表1。

表1 不同城市村醫養老保險覆蓋狀況 n(%)

2.3 不同養老保障類型下鄉村醫生滿意度情況

山東省鄉村醫生對目前養老保障現狀的整體滿意率較低，為17.91%。不同基本養老保險類型下鄉村醫生對養老政策的滿意率差異具有統計學意義(P<0.05)，相較于未參保或者參加城鄉居民養老保險的鄉村醫生，參加城鎮職工基本養老保險的村醫對養老保險政策有著較高的滿意率(29.17%)，未參保的鄉村醫生對養老保險政策的滿意度最低(12.35%)。見表2。

表2 山東省鄉村醫生養老政策的滿意度狀況 n(%)

3 討論

3.1 山東省鄉村醫生養老保險參保率較低，不同市之間有差異

調查發現，山東省三個市鄉村醫生養老保險覆蓋率均為70%以上，其中經濟發展水平較好的濰坊和煙臺鄉村醫生參保率較高，而經濟發展水平較差的聊城鄉村醫生參保率較低。養老保險覆蓋的鄉村醫生年齡分布大多在40歲以上，學歷和醫療收入水平整體較低。這部分人群由于年齡較大，生活水平不高，因此對養老保障問題十分重視。根據其他研究調查，在東部沿海的福建省，鄉村醫生的養老保險覆蓋率為97.06%[3]，山東省的養老保險總體覆蓋率與東部省份存在一定差距。山東省人民政府辦公廳早在2011年和2013年就在《關于貫徹國辦發〔2011〕31號文件進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》和《關于印發山東省深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知》中提出各地要結合醫藥衛生體制改革的推進，積極引導符合條件的鄉村醫生參加新農保和居民養老保險。因此要繼續擴大鄉村醫生養老保險的覆蓋范圍，使更多的鄉村醫生生活有保障。

3.2 山東省鄉村醫生養老保險覆蓋類型結構有待優化

目前山東省的鄉村醫生主要參加的是城鄉居民養老保險，部分鄉村醫生參加了城鎮職工養老保險，另有部分鄉村醫生未參加任何形式的養老保險。在全國范圍內，安徽、江西等中部省份鄉村醫生多參加城鄉居民養老保險[3]，而江蘇、浙江等東部省份，鄉村醫生以城鎮職工養老保險為主[4]。與其他省份相比，山東省鄉村醫生參加城鎮職工養老保險的比例較低。要優化養老保險的結構，必須要明確鄉村醫生的身份。

既往研究表明村醫身份的不明確是影響鄉村醫生參加城鎮職工養老保險的重要因素[4]。目前鄉村醫生在我們國家還是“半農半醫”的狀態，主要身份定位為農民，大部分村醫還是以農民身份參加新農保。鄉村醫生要參加企業職工養老保險存在諸多困難，因為村醫無雇主。因此，建議可以按照《社會保險法》的規定以靈活就業人員的身份參保。另外，還可將鄉村醫生逐步納入事業編制管理，將鄉村醫生的身份定位為鄉鎮衛生院設點的執業(助理)醫師，讓鄉村醫生享受和鄉鎮衛生院醫生一樣的養老保障。

3.3 山東省鄉村醫生的保障水平低，城鎮職工養老保險保障相對較高

研究發現，山東省村醫的養老現狀整體滿意度水平較低，在城鎮職工養老保險覆蓋下，村醫滿意度要高于新農保和無養老保險的村醫。在重慶九龍坡區開展的一項調查中發現，80.9%的村醫加入了城鎮企業職工養老保險，有78.7%的村醫對享有的養老保險非常滿意或者滿意[5]。這是因為在城鎮企業職工養老保險下，政府繳費比例更大，退休之后得到的養老補助金額相對于其他種類的基本養老保險也較多。山東省在2015年出臺《關于貫徹國辦發〔2015〕13號文件進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》指出，支持和引導鄉村醫生按規定參加當地職工基本養老保險；不屬于職工基本養老保險覆蓋范圍的鄉村醫生，可在戶籍地參加居民基本養老保險。因此要鼓勵將村醫納入城鎮企業職工養老保險范圍，明確村醫的養老保險繳費標準和補助水平，從而提升村醫的養老保障待遇。

村醫以靈活就業人員身份參加企業職工養老保險，在制度上并無大的障礙，并且江蘇、浙江等地已有成功實踐的案例，更多需要考慮財務上的可負擔性，需考慮保費額度、村醫的預期收入水平和籌資來源三個問題[6]。首先應當相應增加對村醫的財政補助，政府承擔部分保費；其次，需要進一步提高鄉村醫生的收入，提升鄉村醫生對養老保險的支付能力；最后，借助其他途徑解決鄉村醫生的養老保障問題，如給予退崗的鄉村醫生生活補助等。

山東省鄉村醫生目前的養老保障范圍較小，養老保障水平較低，現有的保障體系無法滿足其養老訴求，因此要提高對基層養老的補助，在政府的積極引導下，構建多層次的養老保障體系[7]，鼓勵鄉村醫生參加高檔次的養老保險。此外，各個地區可以采取多種形式補充養老保障，與當地的經濟發展水平相適應，將村醫的收入及經濟能力作為完善養老保障政策的重要依據[8]。進一步加大對基層人才可持續發展的投入，積極推動“鄉村一體化管理”，通過加大對鄉鎮衛生院補助款使用的監督力度等措施，切實提高鄉村醫生的養老保障水平。