我國公立醫院補償機制的系統動力學分析

陳振生 盧錢紅 甘筱青 曹高明

1 南昌大學管理學院，南昌，330031；2 江西省社會科學界聯合會，南昌，330029

近年來 “看病難、看病貴”現象還未有效緩解，已成為社會各界關注的重要問題。新一輪醫改以來，各項工作成效顯著，目前已建立覆蓋率超過95%的基本醫療保險制度，然而由于公立醫院的定位不清晰、政府的管理缺位、補償機制不合理等原因，不僅導致醫療費用不合理上漲，增加了患者負擔，而且影響整個社會經濟的發展。因此，需要明確政府管理職能、完善公立醫院補償機制，進而實現公立醫院的公益性。

1 公立醫院的公益性定位與補償機制

1.1 公立醫院的公益性定位

在完善補償機制之前，首先應該明確公立醫院的定位與職能。由于不同國家的醫療體系不同，公立醫院的定位與職能差異較大。目前，全球醫療體系主要分成三大類[1]，見表1。

表1 醫療體系類型、公立醫院定位及代表國家

公立醫院必須堅持公益性特征，然而公益性的程度如何度量還未形成共識。公益性反映的是醫療機構提供服務和履行社會責任的程度，即社會公眾獲得醫療服務的方便性、可及性和適宜性程度[2]。公益性可以從內涵、評價指標、保障機制及影響因素等方面進行分析[3-6]。公立醫院具有盈利性任務和公益性任務，包括提供正外部性公共物品，如醫學教育與實習、對患者的健康教育宣傳以及提供社會安全網等[7-8]。本文用公益工作量占總工作量的比例來衡量公立醫院的公益性程度。該指標表明在公立醫院維持正常運行的前提下，在公益性任務方面付出的努力越多，公益性指數越高；醫療服務量越高，公益性指數越低。

1.2 公立醫院補償機制

補償機制是公益性的主要影響因素，涉及支付主體、支付范圍、支付標準等問題[9]。在新醫改以前，我國公立醫院的補償途徑有3個：醫療服務收入、財政補助收入和藥品加成收入，改革后取消了公立醫院的藥品加成收入。

醫療服務收入是公立醫院的收入來源之一。公立醫院首先是醫院，具有治病救人、維護人民健康的基本職能。提供醫療服務并獲得醫療服務收入來補償醫療過程中耗費的活勞動和物化的勞動，以維持自身正常的運轉；同時，公立醫院作為一個理性的個體，具有自我發展的內在動力。只有保持一定的盈利能力，工作人員才能改善工作環境，進行更多的在職消費，獲得更好的物質條件，因此公立醫院的第一項任務具有盈利性，體現了公立醫院的基本職能。

財政補助收入是公立醫院的收入來源之二。公立醫院由政府出資建立，因此要體現出資人的意識，需要完成政府指定的公益性工作。政府的資金主要來自于稅收，要代表人民的利益，因此公立醫院不僅要治病救人，還要保障人民的健康。人民的健康水平作為投入要素影響著社會經濟的發展，因此公立醫院的第二項任務具有公益性，體現了公立醫院的社會職能。

藥品加成收入是公立醫院的收入來源之三。政府的資金是有限的，而政府的目標是多維的。一方面希望公立醫院向人民提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務；另一方面又希望公立醫院在公益性方面多付出努力，又不增加財政負擔。因此政府對醫療服務制定了一個低于成本的價格，保證低收入人群對醫療服務的可及性；為了補償公立醫院的政策性虧損，允許公立醫院在藥品成本的基礎上增加一定比例作為補償，形成了藥品加成收入。

2 公立醫院補償機制的系統動力學模型構建

一般認為財政補助不能低于衛生總費用的50%[10]，而我國財政補助占公立醫院收入的比重在10%以下，并有降低的趨勢。政府對公立醫院的財政補助不足，導致公立醫院需要通過“以藥養醫”來獲得額外的補償收入，這也是產生“看病難、看病貴”問題的重要原因。

2.1 取消藥品加成前公立醫院的補償機制

財政補助收入可以以床位、人員規模、工作量等為標準[11-12]，目前還沒有達成共識，但財政補助標準如果與服務數量和質量無關，將難以保證財政補助的使用效率[13]。因此，本文以公益工作量作為財政補助的標準。同理，以人均醫療服務量作為醫療服務收入的標準。同時，將總醫療費用分為3部分：醫療服務收入、藥品加成收入、藥品收入，前兩項是公立醫院的收入，后一項歸藥品提供商。公立醫院補償機制的因果關系見圖1。

圖1 取消藥品加成前公立醫院補償機制因果關系

從圖1可以看到公立醫院總收入由3部分構成，分別是藥品加成收入、醫療服務收入和財政補助收入，財政補助收入受公益工作量和單位補助標準的影響；醫療服務收入與人際醫療服務量、醫療服務價格、就醫人數成正比，其中公立醫院的決策變量包括人均醫療服務量、公益工作量和人均藥費；政府的決策變量包括藥品加成比例、醫療服務價格和單位補助標準。

圖1包含2個正反饋環和2個負反饋環。正反饋環1：醫療服務量醫療服務收入公立醫院總收入醫療服務量。正反饋環2：公益工作量財政補助收入公立醫院總收入公益工作量。這兩個正反饋環說明其他條件不變的情形下，公立醫院可以通過提高醫療服務量或公益工作量來增加公立醫院的總收入。負反饋環1：醫療服務量公益工作量財政補助收入公立醫院總收入醫療服務量。負反饋環2：公益工作量醫療服務量醫療服務收入公立醫院總收入公益工作量。這兩個負反饋環說明在公立醫院資源一定的前提下，如果增加醫療服務量，就會減少公益工作量；增加公益工作量，就會減少醫療服務量。這兩項工作之間存在著資源競爭關系。

2.2 財政補助收入減少后公立醫院的對策

由于單位補助標準的降低，財政補助收入減少，導致公立醫院收不抵支，存在虧損問題。公立醫院有人均醫療服務量、公益工作量和人均藥費3個決策變量，為了保證公立醫院的正常經營，公立醫院有以下3種方案可以選擇，見圖2。

圖2 財政補助收入減少后公立醫院的補償機制

方案2：增加人均醫療服務量。由于降低成本的方法不適用，只能增加其他收入，方法之一就是增加醫療服務收入。圖2存在如下反饋環：收入缺口人均醫療服務量醫療服務量醫療服務收入公立醫院總收入收入缺口。該反饋環說明公立醫院可以通過增加人均醫療服務量來彌補收入缺口，這導致了過度醫療、過度檢查現象的出現。這不僅浪費了醫療資源，增加了患者的經濟負擔，還降低了公益性指數。由于公立醫院的資源一定，在不減少公益工作量的前提下，醫療服務量可增加的幅度有限。為了增加醫療服務量，公立醫院會不斷擴大規模，這部分解釋了公立醫院不斷擴張的原因。

方案3：增加人均藥費。增加收入的另外一種方法是增加藥品加成收入。圖2存在如下反饋環：收入缺口人均藥費藥費藥品加成收入公立醫院總收入收入缺口。該反饋環說明公立醫院可以通過增加藥品加成收入來彌補收入缺口。有兩種方式增加藥品收入，一種方式是增加藥品數量，這產生了大處方現象；另外一種是提高藥品價格，在藥效相同的情況下，多開貴藥，多開進口藥，造成藥品價格越來越高。這也部分解釋了某些廉價藥退出醫院藥房的原因。

2.3 取消藥品加成后公立醫院的補償機制

藥品加成政策在保證公立醫院正常運行方面發揮了重要作用，卻導致了各種問題。取消藥品加成后，公立醫院失去了藥品加成收入，也沒有了開大處方的動力；同時，必須控制人均醫療服務量，抑制過度醫療行為，這導致公立醫院的醫療耗費不能得到充分的彌補。由于政府的決策變量僅包括醫療服務價格和單位補助標準兩項，為了解決這個問題，政府有2個方案，見圖3。

圖3 取消藥品加成后公立醫院的補償機制

方案1：提高單位補助標準。2009年新醫改方案確立了政府主導的基本原則，強化了政府在醫療體系中的責任，因此可以通過提高財政補助標準彌補公立醫院的收入缺口。圖3存在如下反饋環：收入缺口單位補助標準財政補助收入公立醫院總收入收入缺口。如果財政補助收入的增加大于藥品加成收入，不僅可以彌補公立醫院的藥品加成收入，還可以抵消一部分醫療服務收入，使醫療服務能夠體現出一定福利性。財政補助水平越高，福利性越強。

方案2：提高醫療服務價格。醫療服務價格由政府制定，為了保證醫療服務的可及性，政府制定的醫療服務價格長期低于醫療成本，不僅造成公立醫院入不敷出，也使醫療服務價格不能體現醫務人員的自身價值，影響了生產積極性。圖3存在如下反饋環：收入缺口醫療服務價格醫療服務收入公立醫院總收入收入缺口。該反饋環表明政府可以通過提高醫療服務價格來彌補公立醫院的收入缺口。該方法具有一定的局限性，因為價格的制定需要考慮患者的經濟承受能力。

2.4 考慮社會效益的公立醫院補償機制

隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變化，需要預防、難以根治的慢性病所占比重越來越大。人們對醫院的認識逐漸深化，認為公立醫院應該提供的是健康管理而不僅僅是治病救人，因此需要公立醫院在疾病預防等公益性任務方面付出更多的努力。補償機制不僅要考慮公立醫院的經濟效益，更要考慮社會效益。人作為生產過程中必需的生產要素，人們的健康水平也影響著整個社會經濟的發展。公立醫院的公益性工作可以使人們少生病、不生病、晚生病。考慮社會效益的公立醫院補償機制見圖4。

圖4 考慮社會效益的公立醫院補償機制

取消藥品加成后，可以通過提高單位補助標準對收入缺口進行彌補。圖4存在兩個因果關系：公益工作量財政補助收入公立醫院總收入，公益工作量患病率患病人數就醫人數醫療服務量醫療服務收入公立醫院總收入，以上兩個因果關系說明單位補助標準提高后公立醫院必將增加在公益性任務方面的努力，在增加提高財政補助收入的同時，必將進一步降低醫療服務收入。這表明提高財政補助收入彌補收入缺口，不僅要彌補藥品加成部分，還要彌補公立醫院醫療服務收入的下降。這也是公立醫院在公益性任務方面不積極的原因之一。取消藥品加成后，政府的財政負擔加重，但公立醫院在公益性工作上的付出可以降低患病率，促進社會經濟的發展，增加政府收入，形成良性循環。

3 建議

3.1 加大政府對公立醫院的財政補助

政府的補貼減少是導致“看病難、看病貴”的根本原因。如果財政補助收入減少，公立醫院作為一個理性的個體，為了維持生存與發展，必將通過其他渠道獲得補償，如減少公益工作量、增加人均醫療服務量或人均藥費等，這會嚴重降低公立醫院的公益性，阻礙社會經濟的發展，與公益性定位相矛盾。因此需加大政府對公立醫院的財政補助。

3.2 加強政府對公立醫院的監管

增加財政補貼后，不必然帶來公立醫院的公益性，需要政府加強對公立醫院的監管。作為公立醫院的出資人，在對公立醫院進行合理補償后，要對公立醫院的公益性任務進行嚴格監管，控制公立醫院的趨利性。可以對醫療數據進行縱向或縱向對比，控制藥占比、人均藥費、人均醫療費用的提高，對控制不力的醫院進行懲罰。

3.3 合理測算醫療成本，確定服務價格

公立醫院的補償取決于成本，因此需要對公立醫院的成本進行測算，作為財政補貼、醫療服務定價的參考依據。要合理的制定醫療服務價格，太高會超過患者的承受能力，影響醫療服務的公平性；太低會導致患者對醫療服務的過量需求。因此，無論財政補助還是服務價格都需要測算醫療成本。