基于患者視角的四川省公立醫院公益性模糊綜合評價研究

李 健 劉 芳 譚春林 柯 雄 羅 秀

1川北醫學院，南充，637007；2西華師范大學，南充，637000

公立醫院改革及回歸公益性是我國醫療衛生研究領域的重要課題，但是目前對于何為公益性這個問題仍然存在著較大的學術爭議。而公益性測量被認為是解決公立醫療機構公益性問題的重中之重[1]。因此，如何準確客觀地測量公益性是實踐操作層面上的一個重要命題。患者是醫療服務的接受者，對公立醫院是否體現公益性以及公益性水平的高低有最直接的感受[2]。然而，公益性本身是一個寬泛、抽象、籠統的概念，患者對公益性的主觀感受也是抽象、模糊、不確定的，運用傳統的因子分析法等進行測量的效果不佳[3]。而模糊綜合評價則可以通過隸屬函數，將不確定性、模糊性的現象轉化為確定性的結果，能夠對不確定的現象及問題進行分析和處理[4]，是評價公益性的理想工具。本文以患者作為公益性評價測量主體，運用模糊綜合評價的方法對公立醫院公益性指標進行綜合評價，以期為公立醫院改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取四川省南充市的6所醫院和綿陽市的4所醫院，其中三乙醫院7所，三甲醫院3所。每所醫院抽取10個科室，每個科室抽取5-8位患者。由11位經過培訓的預防醫學專業大三學生對患者進行一對一調查，填寫調查問卷。共發放問卷600份，回收560份，有效問卷526份，有效回收率為93.93%。

1.2 研究方法

基于大量國內外文獻研究和專家討論，自制公立醫院組織公益性調查問卷(患者版)。問卷主要分為個人基本情況與公益性判斷指標兩部分。個人基本情況包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、收入等人口學指標。公益性判斷指標的選項為非常不滿意、不滿意、一般、滿意與非常滿意。公益性評價指標運用模糊綜合評價法與IPA象限圖進行分析。模糊綜合評價通過構造等級模糊子集，把反映被評價事物的模糊指標進行量化，然后利用模糊變量原理對各指標進行綜合[5]。本研究采用專家賦值和熵值法相結合的方式確定指標權重。專家賦值是專家對一系列指標的重要性程度作出判斷，然后根據重要性序列對各個指標進行賦值。本研究共邀請5位醫院管理方面的教授對準則層5個指標進行賦值，然后取平均值。熵權法是通過計算信息熵，根據指標的相對變化程度對整體的影響來決定權重，相對變化程度大的指標具有較大的權重[6]。IPA象限圖的制作方法具體如下。①患者對指標的滿意程度為非常不滿意至非常滿意，分別賦值為1-5；患者認為該指標的重要程度采用熵值法進行確定。計算滿意度與重要性的總均值。②以總均值為中點，橫軸為重要性，縱軸為滿意度，構建二維坐標軸并形成4個象限，各指標映射其中[7]，即得到IPA象限圖。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

男283人(54.1%)，女240人(45.9%)；平均年齡(50.93±18.69)歲；常駐人口455人(87.7%)；城鎮戶口190人(36.8%)，農村戶口324人(62.8%)；學歷為小學及以下182人(34.9%)，初中127人(24.3%)；職業為農業勞動者187人(35.6%)；家庭年人均收入為5萬元以下的297人(58.7%)；參加的保險主要為新型農村合作醫療的231人(49.9%)，其次為城鎮職工基本醫療保險99人(21.3%)；患者就診科室為內科207人(39.4%)，外科202人(38.5%)；當前疾病首次診斷確診為本醫院的404人(80.6%)，非本醫院的97人(19.4%)；當前疾病的嚴重程度為比較嚴重及以上218人(41.9%)，一般212人(40.7%)；患當前疾病時長主要為1年以內的317人(61.4%)。

2.2 確定指標權重

根據專家賦值、熵值法確定的準則層與指標層指標權重見表1。在主觀賦值中，專家認為醫院職責、保障患者權益與保障醫務人員權益權重較大，而社會功能與完成政府指令及保障政府權益權重較小。熵值法確定的各指標層權重在0.166472-0.250059之間。

2.3 模糊綜合評價

公益性的評價指標集U包含社會功能、保障醫務人員權益、保障患者權益、醫院職責和完成政府指令及保障政府權益5項，U=Ui(i=1,2,3,4,5)。其中每一個 Ui又分別由第二層指標Uij構成，即U=Uij；評語集V=(v1,v2,v3,v4,v5)=(非常不滿意，不滿意，一般，滿意，非常滿意)=(1,2,3,4,5)，評價矩陣R=(rij)，權重集合W=(wij)。社會功能、保障醫務人員權益、保障患者權益、醫院責任、完成政府指令及保障政府權益的模糊評價矩陣分別為R1、R2、R3、R4、R5。模糊聚集與去模糊化滿意度見表2。

表1 公立醫院公益性評價指標權重

表2 公立醫院公益性評價指標滿意度評價結果

2.4 IPA象限分析

在IPA象限圖中，第1象限為優勢區；第2象限為維持區；第3象限為觀察區；第4象限為改進區[8]。由圖1可以看出，保障患者權益、醫院職責兩個維度重要性高，滿意度高；社會功能、完成政府指令及保障政府權益重要性低，滿意度低。保障醫務人員權益重要性處于平均水平而滿意度較低。由圖2可以看出，在社會功能、保障醫務人員權益、保障患者權益、完成政府指令及保障政府權益4個維度中，大部分指標位于第1、2象限，表明患者對這4個層面的指標總體滿意度較高。而在醫院責任維度中，6個指標有3個處于3、4象限，滿意度較低。

圖1 公益性評價指標準則層的重要性與滿意度IPA象限分析

3 討論

3.1 保障患者權益與醫院職責是公立醫院公益性評價指標的首要因素

不同維度的滿意度與重要性評價不一致，說明患者關注的側重點不一樣。其中保障患者權益與醫院職責兩個維度的滿意度與重要性較高，說明保障患者權益與醫院積極履行職責是患者認為的公益性最重要的兩個體現。

在保障患者權益維度上，患者認為“提供滿足患者質量要求的醫療衛生服務”、“積極吸納患者進入臨床決策過程，促進相關診療規制的制定與實施，構建以患者為中心的醫院文化”2個指標的重要性高，滿意度較低。質量公益性是任何公益性事業的內在要求[9]，尤其是醫療服務質量直接關系到患者的安全。提高醫療服務質量、保障患者安全是公立醫院公益性的重要體現，患者最為關注的就是醫療質量。醫學模式的轉變及“以患者為中心”理念的發展，越來越要求患者參與到決策中來[10]，但是這種轉變卻非常緩慢[11]。到目前為止，在臨床實踐中，醫患共同決策仍處于最低限度[12-13]。患者對該指標的滿意度低，也側面說明了患者參與決策的意識越來越強。

圖2 公益性評價指標指標層的重要性與滿意度IPA象限分析

在醫院職責維度中，患者認為“為無經濟負擔能力的人低價(或無償)提供符合其基本要求的醫療服務或者先診療后收費”、“控制醫療費用，以合理價格提供服務”、“承擔一定的醫學科研、教學和技術推廣任務，推動醫學科學的發展”滿意度低。前兩項反映出患者對醫療費用的敏感性[14]；后者則提示公立醫療機構在醫學科研等方面還有待加強。醫學科學的發展進步有助于促進改善醫療質量，而這也反映出患者對高質量醫療服務的期盼。

3.2 社會功能、保障醫務人員權益與完成政府指令及保障政府權益維度爭議較大

患者認為社會功能、保障醫務人員權益與完成政府指令及保障政府權益3個維度的重要性低，滿意度較低，存在著較大爭議。可能原因為患者對公益性的理解較為片面，更為關注與自身緊密相關的方面，而對其他方面有所忽視。社會功能是醫院職能的延伸與拓展，體現了醫院反哺社會的責任與義務。在社會功能維度中，患者認為“創造社會財富，促進就業”指標的重要性低，滿意度低，這說明患者認為醫院主要功能應該是提供醫療服務，“創造社會財富，促進就業”應該由其他組織承擔。在保障醫務人員權益維度上，患者認為“提升醫院內部人員的待遇，給予醫務人員符合其價值的勞動報酬”指標的重要性低，滿意度低。趙大海等認為，公益性改革的最突出標識應該是將目前的逐利性行為動機改變為利他性行為動機[15]。然而醫務人員和其他從業者一樣，都是有限理性經濟人，具有自利性[16]，壓制醫生的自利性是行不通的，保障醫務人員的權益是評價公益性必不可少的一部分。醫務人員是提供醫療服務的主體，缺乏醫務人員的積極參與，回歸公益性只能成為形式。在完成政府指令及保障政府權益維度上，有學者認為政府舉辦公立醫院的目的不是為了獲得財政收入，因此不應該把資產增值作為目標[12]，這與患者認為“促進國有資產的保值增值”指標重要性低的觀點相一致。而李軍等則認為，醫院固定資產的保值增值才可能保證公立醫院公益性行為的可持續性[17]。

本研究尚存在一定的局限性。在分級診療背景下，不同等級的醫院功能定位不同，對公益性的要求或側重點也應該有所區別，而本文并未對此進行區分。患者是醫院公益性水平最重要的評價者之一，但是被調查患者的學歷普遍不高，對指標的理解可能存在偏差。患者的個人基本情況、所在地區經濟發展水平等均可能對患者的認知產生影響，而本文未對此進行考慮。本文基于文獻研究與專家討論確立了指標，而如何提高指標的可操作性以及優化指標等，尚需要進一步探索。