基于Pubmed數據庫的國外醫療過錯研究現狀及熱點分析

董圣潔 施貞夙 李國紅

1上海交通大學公共衛生學院，上海，200025；2上海交通大學中國醫院發展研究院衛生技術評估研究所，上海，200025

醫療過錯是指發生在醫療領域中的侵權行為，醫療機構需對其過錯行為承擔責任[1]。國家衛健委發布的《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》指出：“患者安全事關人民群眾生命和健康，是醫療管理的核心”。雖然近年來我國醫療可及性和質量提高顯著[2]，但是醫療過錯相關訴訟數量并未減少反而增勢迅猛。根據中國裁判文書網統計，2017年全國醫療損害責任糾紛審結案件數量較2016年增長了9.2%。此外，潛在的醫療訴訟風險還影響醫生的診療行為，使其隱瞞不良事件或出現防御性醫療等，這與“以患者為中心”的理念背道而馳。本研究以醫療過錯為分析對象，應用文獻計量學中主題詞共現聚類分析方法，總結當前研究熱點，以期為相關領域研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以“Malpractice”為主題詞，在PubMed數據庫中檢索2013年1月1日至2018年6月15日發表的相關文獻，共獲得2332篇。檢索時間為2018年6月22日。

1.2 研究方法

共詞聚類分析是一種文獻計量學方法，主要原理是統計主題詞在同一篇文獻中出現的次數。聚類分析將距離較近的主題詞聚集在一起，形成多個概念相互獨立的類團，分析類團的專業內涵，從而反映出詞與詞之間的親疏關系。本文采用“主要主題詞+副主題詞”方式對頻次進行排序；采用一種基于齊普夫定律的新方法[3]，并使用詞頻g指數法進行驗證[4]；對高頻主題詞進行共現分析，生成詞篇矩陣；結合聚類樹狀圖和專業知識分析近5 年醫療過錯領域研究熱點。

1.3 統計學方法

本研究將文獻題錄導入書目信息共現挖掘系統(BICOMB)[5]，統計文獻的發表年份、發表期刊、主題詞等信息，利用SPSS20.0進行聚類分析。

2 結果

2.1 醫療過錯研究發文數及時間分布

2013-2018年以醫療過錯為主題詞發表的文獻有2332篇，其中2013年發表571篇，2014年613篇，2015年482篇，2016年424篇，2017年229篇，2018年截止6月15日發表了13篇。

2.2 發表期刊以及來源國家分布

近5年共有119類期刊刊登了5 篇或5篇以上醫療過錯相關文獻。其中最多的是BMJ，共刊登274篇(11.68%)，其次是American Journal of Roentgenology39篇(1.66%)；Journal of Healthcare Risk Management30篇(1.28%)；JAMA和Journal of Medical Economics均為27篇(1.15%)。期刊來源國家排在前3位的分別是美、英、德國。其中，美國期刊共刊登1054篇(45.26%)；英國623篇(26.75%)；德國204篇(8.76%)。中國期刊8篇(0.34%)，排名第18位。

2.3 高頻主題詞詞頻統計

以醫療過錯為主題詞檢索，提取的“主要主題詞+副主題詞”為3109個。研究結果表明詞頻概率與對應次序乘積的均值與0.1無統計學差異(P>0.063)，此時對應的高頻詞個數為63、頻次≥17。此外，詞頻g指數法驗證結果為 61 個高頻詞、頻數≥18，與以上結果較為一致。對63個高頻主題詞進行排序，其總呈現頻次為3759次，占主題詞總頻次的38.9%，見表1。

表1 高頻詞詞頻統計(部分)

2.4 主題詞聚類分析

主題詞聚類分析結果見圖1。

2.4.1 醫療過錯法律規制相關研究。研究內容包括梳理發展歷程、剖析改革原因、系統理論探討、具體制度實踐及評估等。如Paik等研究發現美國醫療損害責任體制大致經歷了從對賠償金封頂等保守措施，到替代訴訟，再向健康法庭回歸的改革過程[6]。在化解矛盾的共同價值目標下，研究者們提出了多元化的醫療過錯解決思路及制度，如Vandersteegen等研究顯示醫療損害無過失補償機制能夠幫助減少人均衛生費用[7]；又如Seabury等研究表明非經濟損失賠償限額(noneconomic damages caps)制度為醫方減少了15%的賠償金額[8]。盡管國內外很多方面存在差異，但是基于醫療風險及醫療過錯訴訟基本特點的普遍性，國外醫療損害責任制度的改革內容及趨勢仍對我國有一定的借鑒意義。

2.4.2 醫療過錯防范對策相關研究。研究內容包括防范理論探討、風險管理機制設計、干預措施設計及評估等。醫療機構主要通過采取多種有效措施，積極開展保障患者安全干預項目。如Pettker等介紹了美國耶魯紐黑文醫院通過規范護理、改善團隊合作與溝通、優化監督和質量審查來改進醫療質量，結果表明項目實施的5年內，產科醫療訴訟案件明顯減少，賠償金額下降了近一半[9]。國家層面上主要通過不斷完善患者安全相關管理制度體系，從系統、整體層面避免醫療過錯導致的不良事件，如Mello和Studdert認為需要建立醫療過錯監測管理系統[10]，基于數據的系統分析，優化醫療服務流程、防范醫療過錯。

圖1 醫療過錯聚類分析

2.4.3 醫患關系及溝通相關研究。研究內容包括醫方溝通技巧和態度、知情同意、患者參與決策等。涉及皺紋切除術和新生兒臂叢神經麻痹的醫療訴訟案例分析發現，術前告知不充分是醫方被起訴的最常見理由之一[11-12]。為規避告知不充分帶來的醫療過錯風險，醫患共同決策等新型決策模式正在成為醫療決策的主流方向，Durand等也證實了醫患共同決策有助于增強患者對醫務人員的信任、減少臨床決策失誤[13]。

2.4.4 醫療過錯賠償相關研究。研究內容包括賠償現況、防御性醫療及其影響、醫療損害責任體系成本等。醫療過錯賠償給醫療機構或醫生帶來直接或間接的經濟損失，Schaffer等的研究顯示美國醫療訴訟賠償金額由1992-1996年案均28.7萬美元增至2009-2014年案均35.3萬美元[14]。為規避潛在的賠償風險，防御性醫療行為被普遍采用，如Rothberg等研究中估算出部分防御性醫療費用、完全防御性醫療費用分別占其醫療總費用的13%和2.9%[15]。防御性醫療增大公眾醫療支出負擔，如Reschovsky等研究顯示醫療過錯恐懼指數與患者醫療費用呈正相關，主要原因是更多的住院和急性護理[16]。還有研究估算出包括防御性醫療在內的美國醫療損害責任體系年度總成本約為556億美元，占國家衛生總費用的2.4%[17]，如何合理控制醫療損害責任體制費用仍是個難題。

2.4.5 醫療過錯現狀及趨勢相關研究。研究內容包括分布特征、過錯成因、規避建議等。如Schaffer等研究發現近十幾年來美國醫療損害賠償率下降了55.7%，但平均賠償金額和賠償金額超過100萬美元的比例卻有所增加，最常見的起訴理由是誤診，普通外科和婦產科的醫療風險較高[14]；又如Carroll等認為了解醫療訴訟案例包括家庭醫生科及內科在內的?？撇町愑兄谥贫ǜ嗅槍π缘念A防措施[18-19]。

3 討論

3.1 國際醫療過錯研究熱點領域逐漸清晰

近5年醫療過錯年度發文總量平穩中略有下降，但仍保持在較活躍的范圍。從發表期刊的國家來看，歐美國家占比較大，我國期刊的發文量相對較少，一方面PubMed庫收錄的中國期刊有限，另一方面國內學者更傾向于使用“Medical disputes”而不是“Malpractice”作為關鍵詞。從研究熱點來看，醫療過錯研究主要包括醫療過錯法律規制，醫療過錯防范對策，醫患關系及溝通，醫療過錯賠償和醫療過錯現狀及趨勢。其中以醫療過錯法律規制相關研究的主題詞最豐富、出現頻次最高，是該領域研究最重要的主題。從文獻具體內容來看，醫療過錯研究由醫療過錯現狀分析逐漸深入且更加關注醫療過錯預防機制，涵蓋了醫療過錯防范對策、立法對策、干預措施和管理對策等。

3.2 國際研究熱點可為我國相關研究提供借鑒

首先，目前我國醫療損害責任體制在解決醫療糾紛時往往表現不佳，可借鑒歐美發達國家的制度經驗，如無過錯賠償制度、第三方調解等訴訟替代方式等。進行制度探討的研究易忽略醫療過錯損害賠償責任泛化對醫療服務體系的不利影響，故我國的醫療損害責任體制應與醫療體制改革方案配套設計，以促進患者安全為目標。其次，國內外醫療過錯研究逐漸達成以提升患者安全為價值目標的共識，國內研究從國外患者安全文化及管理制度汲取經驗，綜述和理論研究偏多。但在醫療服務過程中，針對患者安全措施的循證實踐(如制定標準化流程等)更具有現實意義，可對患者安全措施的實施效果進行定量評估，并嘗試結合衛生經濟領域分析方法，獲得更多的創新性研究成果。最后，國內大多數研究從某地區或某醫院的醫療過錯現狀描述、醫療過錯主體的認知情況、醫療過錯的防范理論等切入，而國外多數研究基于數據庫進行定量關聯分析?，F階段應建立起國家層面的醫療過錯相關數據庫，進行基于大數據分析的醫療過錯管理和患者安全防控。

本研究也存在一些不足，如只納入了Pubmed數據庫，僅用“Malpractice”作為主題詞檢索，可能會遺漏小部分相關文獻。此外，共詞聚類分析雖然是探討學科熱點的常用方法，但揭示信息內容仍不夠全面。今后可結合專家咨詢法和共被引分析法等進行完善，更全面地了解醫療過錯研究熱點。