伴快速眼動睡眠期行為障礙的帕金森病臨床研究現(xiàn)狀

胡選青

【摘要】快速眼動睡眠期行為障礙是帕金森病患者常見的非運動癥狀之一（RBD），兩者關(guān)系緊密，互相影響，目前研究推斷誘發(fā)快速眼動睡眠期行為障礙的病理機制為腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)異常。臨床上主要診斷方式除了癥狀外結(jié)合相關(guān)的睡眠期行為障礙量表進行指導(dǎo)診斷，治療方向以糾正患者睡眠期行為障礙癥狀為主，并且改善患者睡眠質(zhì)量，少數(shù)患者睡眠期間出現(xiàn)具有危險性動作則根據(jù)個體情況給與藥物治療。

【關(guān)鍵詞】帕金森病;快速眼動睡眠行為障礙;非運動癥狀;藥物治療

1986年Schenck等人首次提出了快速眼動相睡眠期行為障礙（RBD）等病名，跟近年來相關(guān)的流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，快速眼動相睡眠期行為障礙（RBD）在男性群體中較為多見，總發(fā)病率大約在0.35～0.8%左右，且發(fā)病年齡一般在45歲以后。初期臨床上一般以復(fù)雜性的肌張力缺失運動性功能失調(diào)的發(fā)作性疾病理解，但經(jīng)過詳細(xì)的研究后可以發(fā)現(xiàn)該病往往伴隨噩夢等睡眠性障礙。因此在1990年代，美國睡眠醫(yī)學(xué)會已明確將其劃分為睡眠行為障礙疾病，同時許多研究表明，RBD與帕金森癥密切相關(guān)，病理機制可能與突觸核蛋白神經(jīng)變性，意指快速眼動相睡眠期行為障礙可能為帕金森癥的早期癥狀。近年來隨著帕金森癥相關(guān)研究的深入發(fā)現(xiàn)得知，帕金森癥患者中伴有RBD者高達(dá)50%以上，筆者現(xiàn)針對PD伴RBD的臨床研究現(xiàn)狀進行分析，報道如下

1 PD伴RBD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

帕金森癥伴睡眠期行為障礙的l臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)下患者顯示有睡眠相肌肉失弛緩;②多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)下存在快速動眼期異常或是既往郵彩傷害性行為，上述兩條件必須滿足一項。③多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)下顯示快速動眼期未見癲癇樣放電;④患者出現(xiàn)的癥狀無法通過其他精神障礙或是睡眠障礙疾病、神經(jīng)系統(tǒng)器的質(zhì)性病變、藥物作用等機制進行臨床解釋。

1.2睡眠期行為障礙量表

①Mayo睡眠量表：該量表通過對患者睡眠期行為障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停以及周期性肢體運動、不寧腿綜合征或是睡眠相關(guān)性的肢體疼痛痙攣等16個相關(guān)問題進行統(tǒng)計評估。針對Mayo相關(guān)的調(diào)查顯示：睡眠障礙患者通過該量表檢測靈敏度高達(dá)97%，且特異度達(dá)75%。②睡眠期行為障礙篩查量表：該篩查量表通過患者自我評估關(guān)于睡眠行為障礙癥狀的10個問題進行評分，本問卷經(jīng)過統(tǒng)計調(diào)查顯示，患者自評6分以上時，RBD檢測靈敏度以及特異度均達(dá)95%。③睡眠期行為障礙問卷：此量表由香港中文大學(xué)針對亞洲人群設(shè)計的患者自評量表，通過患者自行回答癥狀相關(guān)的13個問題進行評分。該量表針對RBD的靈敏度及特異度均在85%以上。

2.PD伴睡眠期行為障礙鑒別診斷

2.1阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相鑒別

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)肢體不可控制的過激動作，可能與患者的夢境有一定的關(guān)聯(lián)性，屬于假陽性的快速眼動相睡眠期行為障礙。該病患者在睡眠行為障礙癥狀發(fā)生時經(jīng)常伴有低氧血癥癥狀或是明顯的呼吸暫停動作，且多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)下顯示患者快速眼動睡眠期時肌張力正常，可通過上述2點與RBD相鑒別。

2.2睡行癥

睡行癥多見于12歲一下兒童，少見于成年患者。癥狀表現(xiàn)為睡眠期突然爬起進行日常活動，但患者不受他人干涉，精神狀態(tài)迷茫，難以喚醒，且醒后對睡眠期間的一切活動均無印象。通常患者發(fā)病時一般處于上半夜的3～4期深睡眠階段，與快速動眼睡眠期相異，且一般為非器質(zhì)受損性的精神障礙。可通過癥狀以及多導(dǎo)睡眠檢測睡眠期進行鑒別與RBD的鑒別。

2.3夜間分離性障礙

夜間分離性障礙臨床癥狀多為語言以及動作的過激表現(xiàn)，時常出現(xiàn)患者傷害性時間，該病患者通常由心理異常引起，可通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)發(fā)病時腦電圖顯示為清醒期腦電圖特點，意指發(fā)病誘因與患者深意識的確實事件相關(guān)，比如虐待、侵害等等。

3.PD伴RBD的治療

帕金森病患者進行治療時，除了運動癥狀的控制外也要注重對RBD的治療。首先針對患者及其家屬進行保護措施，防止患者睡眠時出現(xiàn)過激行為，通過床檔，周圍架設(shè)軟墊以及防撞措施等等，另外房間盡量排除一切可造成潛在危險因素的物品如玻璃、鐵器、銳器等等。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)夜間的睡眠行為異常，且行為對患者自身及家屬可能有造成傷害的潛在風(fēng)險時，需要透過藥物干預(yù)降低患者的行為異常頻率，將風(fēng)險降至最低，也能夠提升患者以及家屬的生活質(zhì)量。通過0.25至2毫克的氯硝西泮睡前30分鐘口服治療，對于睡眠出現(xiàn)傷害性異常行為或睡眠呼吸暫停綜合征的患者能夠有效的降低發(fā)病幾率，但臨床上尚未完成RBD患者通過氯硝西泮進行治療的完整效果及安全性評估，雖可借由臨床經(jīng)驗得知該藥物治療效果尚可，但仍未獲得多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)下的可靠支持。若RBD患者對氯硝西泮不耐受，且無法恢復(fù)肌張力缺失，可于睡前半小時口服3～12毫克褪黑素取代氯硝西泮。褪黑素對于恢復(fù)生理性節(jié)律周期有明顯效果，但對于睡眠期行為障礙疾病除了緩解癥狀外無其他深入的藥物機理研究。臨床上上有其他用于治療RBD藥物的記錄，例如佐匹克隆、多奈哌齊、重酒石酸卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等，但上述藥物明確針對PD伴RBD的相關(guān)文獻或是研究資源仍然不足，尚存在應(yīng)用于臨床治療的爭議。除此之外，治療PD伴RBD患者時需注意抗抑郁藥的使用，如米氮平、奧西汀等等，臨床上均有誘發(fā)患者過激行為以及加重PD、RMD病情的可能性，盡量避免使用。

4.結(jié)論

近年來PD以及RBD成為神經(jīng)睡眠疾病的研究重點，運動癥狀、NMS至RBD均能完整的貫穿整個PD病程發(fā)展，且RBD作為PD的早期癥狀之一，或許能通過對其進行更為深入的了解后發(fā)掘PD的突破口，進一步在整個神經(jīng)變性疾病中均有極大的助益。