大承氣湯之君藥大黃芻議

田嘉禾 王新 劉競陽

【摘要】關于大承氣湯君藥存在兩種爭議，一是大黃為君藥;二是大黃、厚樸共為君藥。通過查閱《神農本草經》中對大黃、厚樸性味、功效的記載，結合《傷寒論》、《黃帝內經》據經引傳，由陽明腑實證的發病機制、君藥確立的依據，得出大承氣湯君藥應為大黃的結論。

【關鍵詞】大承氣湯;君藥;大黃;厚樸

君藥是一首方劑的核心，正確把握方中君藥，是理解組方配伍和主治病癥的基礎。大承氣湯作為寒下劑代表方，在臨床上發揮著舉足輕重的作用。歷代醫家對大承氣湯之君藥主要有兩種看法：一是大黃為方中君藥，如《成方便讀》中言“以大黃之走下焦血分，蕩滌邪熱為君……”。二是大黃、厚樸共為君藥，如《傷寒來蘇集》中道“厚樸倍大黃，是氣藥為君，味多性猛……，欲令大泄下也”。大承氣湯出自《傷寒論》，仲景生于東漢，因此對兩者的辨析應以此前著作中的記載為主要依據，故本文結合《神農本草經》諸中藥著作、《傷寒論》中陽明腑實證的論述，對大承氣湯中君藥進行探討分析。

1.基于《神農本草經》之藥性、藥效辨析君藥

1.1大黃——蕩滌通利

《神農本草經》中大黃“味苦、寒，無毒。主下淤血，血閉，寒熱，破癮瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”大黃又名黃良，黃者，中土之色也;良者，從容安良也。大黃歸脾胃經，脾胃主土，由黃良一名亦可看出，此藥有主脾胃病、使脾胃運化得度之用。大黃苦寒，苦能降瀉，寒可化熱，苦寒之象使其具有蕩滌走瀉之性。同時，道地大黃產于西北，秉承西北斂降的天地之氣，故可下，破積聚除宿食。又因其攻下通利效果迅猛，后世贊其為“將軍”。如《藥品化義》謂：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號將軍”。

1.2厚樸——苦溫行痹

《神農本草經》對厚樸的記載為“味苦，溫。主中風，傷寒，頭疼，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌。去三蟲。”可見厚樸亦有下氣之功。與大黃對比，厚樸之瀉偏向于瀉氣血之滯，而瀉有形實邪之功遜于大黃。此外，厚樸性溫，溫則偏于宣散，而非蕩滌，故厚樸對于氣機閉阻之證具有良好療效。

2.基于《傷寒論》之陽明腑實證辨析君藥

2.1論病機——“陽道實”

《素問·太陰陽明論》提出“陽道實，陰道虛”來概括脾胃病的病機特點，即太陰脾多發虛病，陽明胃多發實病。其中虛邪賊風自外而來，易傷陽明致病，外邪多實，故熱證、實證多見。后世將其進一步拓展為“實則陽明”的病機總綱。對于《傷寒論》中大承氣湯證，或外感熱病或寒邪郁而化熱，邪熱人里，熏灼陽明腑之津液，易生燥熱之象，燥熱與腸腑糟粕相合為有形燥屎，而成陽明里實證。綜上所述，陽明腑證為熱、燥之實證。由此可知，大承氣湯所治陽明腑證，主證為“大便硬”，兼見腸腑閉阻之腹滿痛，熱擾心神之譫語，肺氣上逆之喘咳等。《內經》云：“熱淫于內，治以咸寒，氣堅者以咸軟之，熱盛者以寒消之。”故立法當為急下存陰——保護津液以免營陰枯竭，釜底抽薪——攻下燥結以瀉邪熱，則腑氣自通，病候自去。藥物應有瀉下攻積，潤燥滑腸之效，方劑整體也應以寒涼為主。

2.2論病癥——“胃家實”

《傷寒論》謂“陽明之為病，胃家實是也。”關于“胃家實”之“實”字的含義，歷代醫家頗有爭議。但結合《傷寒論》原文與《內經》相關理論，筆者認為此處“實”當指“留滯于胃腸之中的有形糟粕”。《靈樞·平人絕古篇》中有：“平人則不然，胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定……”由此可知，若存在有形實邪阻于胃腸之中，則胃腸“氣得上下”的功能就會異常，治病之本在于祛除實邪使氣機能正常升降。故大黃借其西北斂降的天地之氣，瀉下攻積，恢復腸腑傳導功能。若飲食糟粕積聚而不得下，則胃腸不能正常“更虛更實”，如《素問·五臟別論》所說“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷人口則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛。”食下才能胃“虛”，食不下即糟粕不下則表現為病理性的“胃家實”。

3.基于君藥確立之憑據辨析君藥

3.1據藥量、量效

張元素云：“為君最多，臣次之，佐使又次之。藥之于證，所主同者，則各等分”，即是以方中藥量大小裁決，藥量最多者為君藥，故部分醫者以此認為厚樸為方中君藥，如：黑龍江中醫藥大學李冀教授在第十版《方劑學》教材中據此認為大黃、厚樸共為君藥。但楊楨等也指出在一首方劑中比較各藥物間的絕對重量沒有意義，因為目前不同藥物之間的量效關系具有不可比性。故單純依據厚樸用量以認定方中君藥是不可取的。

3.2據主證、病機

第十版《方劑學》教材對君藥的定義為：針對主病或主證起主要治療作用的藥物。用普通邏輯中的“三段論”推理論證，大前提小前提均成立：“針對主病或主證”為大前提，由上述可知，大承氣湯之主證為燥實即“大便硬”，方中瀉“實”之大黃、潤“燥”之芒硝均符合條件;“起主要治療作用”為小前提，方中大黃藥效峻猛，有急下存陰，攻逐熱結、蕩滌積滯之功，而芒硝泄熱通便，潤燥軟堅力較緩，故在小前提下，大黃為方中發揮主要治療作用的君藥。可見，無論在哪一前提下，均無法得出厚樸為君藥的結論。

然而由于在主病或主證的確立上存在差異，部分醫家認為“燥實痞滿”均為主證，如李秀珍等認為痞滿可加重燥實，燥實可加重痞滿，二者相互影響，故攻積通便之大黃和行氣消痞之厚樸共為君藥。但筆者認為，由主證結合病機推敲，其發病機制可概括為里熱傷津、燥結糟粕，燥實和痞滿雖可相互影響，但仍有標本、主次之分：燥實為本，是痞滿產生的根源;痞滿為標，是燥實的臨床表現。雖產生痞滿后會進一步加重燥實，但決定陽明腑實證發病進程、病情輕重的根本仍是燥實的程度。且此病有明顯熱象與燥象，法當涼潤，但厚樸氣溫，溫易化燥，其性可助邪，因而厚樸僅是賴于大黃寒涼之性，并以自身下氣消痞之功助大黃攻逐熱結的佐藥。如明代何柏齋在《醫學管見》所言：“與君相反而相助者，佐也……”。故筆者認為大承氣湯中君藥為大黃，其秉苦寒沉降之性，賴蕩滌運化之力，恰恰針對大承氣湯的主證、病機。

4.病案舉隅

曹穎甫醫案：予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發黃，胸不結，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語，眼脹，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余日：目中不了了，睛不和。燥熱上沖，此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。于是，遂書大承氣湯方與之。大黃12克，枳實9克，川樸3克，芒硝9克。并囑其家人速煎服之。竟一劑而愈。由此醫案不難看出，醫者對大承氣湯中各味藥的用量進行了加減，重用大黃，大減厚樸，使病人痊愈，由此推知，大承氣湯中大黃發揮絕對的主導作用，厚樸只是作為良好輔助。

5.小結

通過分析大黃、厚樸的性昧功效特點，可推知其在方中發揮的作用。其次，基于《內經》中最原始的理論探討大承氣湯證的發病機制，并結合《傷寒論》，得出其主病主證、病機、治法等。最終基于君藥的確立依據，認為大黃恰針對大承氣湯的主證和病機，并憑借其苦寒急下之性，蕩滌腸胃邪熱積滯，在方中具有無可代之的作用，因此應為大承氣湯的君藥。此外，厚樸雖行氣消脹除痞，用量較大，但由醫案可知，較大黃而言，厚樸并非不可或缺，使用時亦可減少用量，不可以片面之見認定其亦為君藥。

綜上，臨證之時，需注重大黃的應用，且如需進行加減變化，應明晰大黃與厚樸之間的主次關系。