混合表型急性白血病82例臨床特點及療效預后分析

楊春燕 高雅 許影 朱東茂 張銀田 李威儒 平寶紅

南方醫科大學南方醫院1惠僑醫療中心，2血液科（廣州 510515）

混合表型急性白血病（mixed-phenotype acute leukemia，MPAL）是一種淋系和髓系均受累且異質性很強的少見白血病，約占急性白血病的2%～5%[1-2]。其預后較急性髓細胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）、急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）等常見類型白血病差。該類白血病在成人和兒童中均可發病，以前者多見[3]。免疫分型上以B/M和T/M亞型多見，而M/B/T三系表達者少見[3]。診斷上目前多采用歐洲白血病免疫分型小組（EGIL）基于免疫學特征提出的積分系統[5]以及2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類中的診斷標準。并根據流式細胞學、細胞遺傳學等檢測手段將其分為t（9；22）（q34；11.2），bcr-abl1、伴 t（v；11q23.3），MLL 重排、B/M NOS、T/M NOS 4種亞型，但需除外伴有重現性遺傳學異常，如t（8；21）、t（15；17）等異常、慢性粒細胞白血病急變、AML伴骨髓增生異常相關改變以及治療相關的繼發性白血病[6]。相比1995/1998年EGIL診斷標準，2008年WHO診斷標準簡化了相關系列特異性抗原，使臨床運用更為簡便。由于缺乏大樣本量的前瞻性研究，目前MPAL仍無統一的標準治療方案。臨床醫生多根據患者年齡、基礎疾病、合并癥及其細胞形態學、免疫表型、細胞遺傳學、分子生物學等進行個體化治療。研究收集了82例雙表型急性白血病（biphenotypic acute leukaemia，BAL）或 MPAL患者臨床資料，對其臨床生物學特性、療效及預后進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照1998年EGIL積分系統或2008年WHO診斷標準，回顧性分析自2006年1月至2017年12月收治于南方醫科大學南方醫院的82例MPAL患者。其中73例符合EGIL診斷標準，68例達2008年WHO診斷標準，兩者均符合者59例。

1.2 方法

1.2.1 細胞形態學采用常規瑞特染色，骨髓涂片分析200個細胞，血涂片分析100個白細胞。骨髓涂片進行過氧化物酶染色（POX）、非特異性酯酶染色（NSE）、糖原染色（PAS）等細胞化學染色。

1.2.2 免疫表型通過流式細胞學技術對白血病相關的免疫學標志物進行檢測。單克隆抗體包括：干細胞相關抗原：CD45、CD34、CD38、TdT、HLA-DR；髓系抗原：MPO、CD117、CD33、CD13、CD14、CD15、CD64、CD11b/c；淋系抗原：CD3、CD5、CD7、CD2、CD4、CD8、CD10、CD19、CD20、CD22、CD9、CD79a、CD56。白血病細胞群胞膜抗原以≥20%為陽性，胞漿抗原：cMPO、cCD3、cCD79a以≥10%為陽性。

1.2.3 細胞遺傳學采用骨髓細胞短期培養法制片，熱變性姬姆薩R顯帶，根據《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN）1995》的規定進行染色體核型分析。

1.2.4 分子生物學熒光原位雜交技術（FISH）即采用間期細胞雙色雙融合熒光原位雜交方法檢測，包括：AML 探針 Del（5q）EGR-1、PML/RARa、TP53、AML1/ETO、MLL、Del（7q）/-7、CBFβ/MYH11、Del（20q-）；ALL 探針 MYC、P16、E2A、CHIC2、ETV6/AML1、MLL、BCA/ABL、IGH。

1.2.5 治療誘導化療方案包括：（1）兼顧髓系、淋系的混合樣方案：I/D/MA+VP方案[去甲氧柔紅霉素8～12 mg/（m2·d）×3 d]+[柔紅霉素（40～50 mg/（m2·d）×3 d]+[米托蒽醌（6～10 mg/（m2·d）×3 d]、[阿糖胞苷（0.2 g/d×7 d）+[長春新堿（1.3 mg/（m2·d）×1～4 d]、[潑尼松1 mg/（kg·d）×7～14 d]；VDLP+Ara-C方案（長春新堿1.3 mg/（m2·d）×3～4 d）、[去甲氧柔紅霉素8～12 mg/（m2·d）×2～3 d]、[柔紅霉素（40～50 mg/（m2·d）×2～3 d]、[左旋門冬酰胺酶（6 000 IU/（m2·d）×7 d）]、[培門冬酶（2 500 IU/m2d8或d15）]、[潑尼松（1 mg/（kg·d）×14～28 d]+[阿糖胞苷（0.2 g/d×7 d）]；（2）急淋樣方案（ALL樣方案）：VDLP、VDCP、VDCLP[長春新堿（1.3 mg/m2，d1、8、15、22）]、[長春地辛（4 mg/d，d1、8、15、22）]、[去甲氧柔紅霉素（8 mg/m2，d1～3）]、[柔紅霉素（45～60 mg/m2，d1～3、如d14未緩解，則d15～16繼續使用）]、[左旋門冬酰胺酶（6 000 IU/（m2·d）×7 d）]、[培門冬酶2 500 IU/m2，d8或d15]、[環磷酰胺（750 mg/m2，d1、15）]、[潑尼松1 mg/（kg·d）×14 d，d15～28減量1/3]、[hyper-CVAD-A 環磷酰胺300 mg/m2，q12h，d1～3]、[表阿霉素 50～70 mg/m2，d4]、[長春新堿 1.3 mg/m2，d4、11）]、[地塞米松 20 mg，d1～4、d11～14]、[hyper-CVAD-B大劑量甲氨蝶呤1.0～3.0 g/m2，d1持續24 h滴注]；[阿糖胞苷2～3 g/m2，q12 h，d2～3]等方案；（3）急髓樣方案（ALL樣方案）：IA、DA、MA、HA、TA、HIA等方案[米托蒽醌6～10 mg/（m2·d）×3 d]、[高三尖杉酯堿2.0～2.5 mg/（m2·d）×7 d]、[去甲氧柔紅霉素（8～12 mg/（m2·d）×3 d]、[柔紅霉素45～90 mg/（m2·d）×3 d]、[依托泊苷100 mg/（m2·d）×3～5 d]+[阿糖胞苷100～200 mg/（m2·d）×7 d]。82例患者中3例患者因經濟原因放棄治療，4例患者初次誘導化療后因失訪未能進行療效評估。誘導化療后異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）者鞏固或挽救治療者45例，剩余30例接受單純化療。

1.2.6 療效標準及研究終點按VARDIMAN等[6]《血液病診斷及療效標準》評價療效。所有患者隨訪至2018年5月。總生存期（OS）為初次診斷至末次隨訪時間或任何原因導致死亡的時間。無事件生存期（EFS）為初次診斷至末次隨訪時間或復發以及任何原因導致死亡的時間。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0進行統計學處理。數據以中位數、均值或百分率表示，率的比較采用Fisher確切檢驗或χ2檢驗，定量資料采用K-W檢驗或方差分析，Kaplan-Meier法進行生存分析，生存率的比較采用Logrank檢驗，COX比例風險回歸模型分析影響預后的因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

2.1.1 一般資料82例患者中，男60例，女22例，男/女=2.7∶1，中位年齡29歲（2個月～72歲），其中成年（≥18歲）患者61例（77.3%），未成年（＜18歲）患者21例（22.7%）。初診中位白細胞計數為11（1～571）× 109/L，中位血紅蛋白79（44～138）g/L，中位血小板57（9～539）×109/L。接受混合樣方案治療者30例（40.0%），ALL樣方案治療者27例（36.0%），AML樣方案治療者18例（24.0%），不同誘導化療組間患者的年齡、性別、初診時白細胞計數及骨髓中原始細胞比例等差異均無統計學意義。見表1。

2.1.2 骨髓細胞形態及免疫表型所有患者骨髓涂片表現為增生活躍至極度活躍，初發時骨髓涂片中原始細胞百分比為75.5%（21%～98%）。按FAB分型，ALL者占12.8%，AML者21.8%，而28.2%患者形態學上即懷疑MPAL，另有37.2%患者形態學上不能辨認。免疫分型上，51例（62.2%）為B/M型，24例（29.3%）為T/M型，5例（6.1%）為B/T型，2例（2.4%）為M/B/T型。除去2例同時表達髓系、B淋系、T淋系抗原者，71.3%為雙表型，28.7%為雙系列型。所有患者中，髓系抗原表達率較高者：CD13（96.3%）、CD33（80.5%）、MPO（62.2%）、CD117（58.5%）、CD64（51.2%）；B/M亞型中，B淋系抗原陽性率較高者：CD79a（80.4%）、CDl9（92.2%）、CDl0（74.5%）和CD22（68.8%）；T/M亞型中，T淋系抗原陽性率較高者：CD3（100%）、CD7（100%）和CD2（41.7%）。見表1。

表1 MAPL患者接受不同誘導治療方案組間資料Tab.1 Data of patients with MAPL receiving different induction regimens

2.1.3 細胞遺傳學及分子生物學57例患者中，20例（35.1%）表現為正常核型，12例（21.05%）為經FISH檢測提示 t（9；22）（q34；q11）（Ph+），其中3例同時存在其他染色體結構或數目異常（+17、-16、t（2，16）（p11，p13））。5例（8.8%）為11q23重排（MLL+），其中3例分別為+11、t（10；11）、t（2，11，9）（q13，q23，q22），另2例表現為正常染色體核型。復雜核型（≥3條染色體結構或數目的異常）者12例（21.05%），其中涉及8號染色體異常者5例（+8，-8，t（7，8），del（8）（q21q22），+（8）（q24））；9 號染色體異常者4例（-9，del（9）（q10），i（9）（q10））；10號染色體異常者4例（+10 or del（10）q（24））；22號染色體異常者4例（+22、-22）。其余染色體異常者共8例（14%）。本中心研究發現，Ph+亞型者成人多見，而MLL+亞型者在兒童中多見。見表1。

2.2 療效及生存分析

2.2.1 首次誘導化療療效分析可對首次誘導治療進行療效分析者共75例，接受AML樣方案18例，ALL樣方案27例，混合樣方案30例。不同治療組間年齡、性別、初發時WBC計數、HGB數值、PLT計數、骨髓原始細胞比例、中樞神經系統侵犯、細胞遺傳學、免疫表型等差異均無統計學意義（P＞0.05）。首次誘導化療總緩解率49.3%（37/75），髓系、淋系及混合系誘導治療的形態學緩解（CR）率分別為16.7%（3/18）、51.9%（14/27）、66.7%（20/30）。各治療組CR率差異有統計學意義（P=0.003，表1）。不同免疫表型、細胞遺傳學亞型組、年齡組之間CR率差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.2.2 首次誘導化療生存分析在不同誘導治療組的OS率分析中，AML樣誘導治療組中位OS為16個月，而ALL樣方案治療組中位OS 21個月、混合樣方案組中位OS為47個月，其中后兩者3年的OS率分別為（59.8±10.0）%、（41.2±10.4）%，均高于AML樣方案治療組（38.8±12.5）%，但3組的OS率差異無統計學意義（P=0.239）。而AML樣、ALL樣、混合樣方案三者的中位EFS分別為12、20、47個月，3年的EFS率分別為（30.5±11.5）%、（39.9±10.0）%、（60.0± 9.9）%，三者之間的差異無統計學意義（P=0.083，圖1、表2）。

表2 Kaplan-Meier單因素分析MPAL患者3年總生存率和無事件生存率Tab.2 Univariate Kaplan-Meier estimate of 3-year overall survival and leukemia-free survival of MPAL patients x ± s，%

圖1 75例接受不同誘導化療方案MPAL患者總生存曲線和無事件生存曲線Fig.1 Overall-Survival curves and Event-Free-Survival curves of 75 MPAL patients receiving different induction therapies

2.2.3 誘導后鞏固治療分析45例誘導化療后接受了allo-HSCT鞏固、挽救治療，其余30例則為單純化療鞏固。總的中位OS為25個月（95%CI：8～42個月）。移植組與單純化療組中位OS分別為43、11個月，中位EFS分別為43、9個月，而3年的OS率分別為（61.7±7.6）%、（22.3±9.4）%，差異有統計學意義（P=0.002），3年的EFS率分別為（59.7±7.6）%、（19.3± 8.4）%，差異有統計學意義（P=0.001，圖2、表2）。

圖2 75例分別接受單純化療與異基因造血干細胞移植MPAL患者的總生存曲線和無事件生存曲線Fig.2 Overall-Survival curves and Event-Free-Survival curves of 75 MPAL patients who received chemotherapy alone and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

3 討論

MPAL是一種臨床極其少見的急性白血病，正是由于該類疾病的罕見性，目前關于該病的臨床生物學特點描述，不同文獻報道存一定差異，該類疾病在成人、兒童及嬰幼兒中均可發病，但在成人中相對多見。本研究中，以成年（年齡≥18歲）MPAL患者多見（61例，77.3%）。形態學上，26.7%患者通過骨髓涂片即可見大小不同的細胞亞群，從而考慮混合表型急性白血病，而僅通過骨髓形態學無法區分細胞系列者占33.3%。因此MPAL的診斷需綜合細胞形態學、免疫表型、細胞遺傳學及分子生物學等多種檢測手段[8-9]。

免疫分型上，本研究顯示B/M型和T/M型多見，而B/T型及M/B/T亞型者則相對少見。同時免疫學分析中非特異性抗原標記物HLA-DR（84.1%）、CD34（91.5%）的高表達，也進一步證明了MPAL起源于較早期造血干、祖細胞，上述結果與國內外相關文獻報道基本一致[8-9]。在可進行染色體核型分析者57例中，異常核型發生率較高，其中以Ph+和復雜核型者最常見，而MLL+者僅占8.8%，本研究中Ph+及MLL+發生率高于YAN等[4]學者的報道（15%、4.3%）。但與ESTELLA等[3]研究結果相仿（20%、8%），但該研究顯示復雜核型發生率（32.0%）明顯高于本中心。其復雜核型以涉及6號、7號、5號染色體異常者多見。同時該研究得出年齡、Ph+及誘導化療方案是影響其預后的危險因素。而在本研究中，Ph-與Ph+MPAL患者間，其3年OS率及EFS率差異均無統計學意義，這可能得益于酪氨酸酶抑制劑（TKI）藥物的使用。在本中心的12例Ph+MPAL患者中，7例在化療聯合一代或二代TKI治療下均獲得CR。國內外相關研究[12-13]也認為TKI藥物的加入在不增加提高Ph+MPAL患者化療毒副作用同時可提高其CR率，因此建議Ph+亞型MPAL患者盡早加用TKI藥物治療。

關于MPAL的治療，目前仍無統一標準，既往大部分回顧性研究認為急淋樣方案可提高其緩解率及遠期生存[13]。本中心也得出相似結果，本研究發現混合樣及急淋樣方案較急髓樣方案有更高的CR率，并且差異具有統計學意義。RUBNITZ等[14]分析St Jude兒童病醫院的35例兒童MPAL患者，其中23例采用急髓樣方案，僅有12例獲得CR（52%），而急淋樣方案者CR率高達83%（10/12），10例在AML樣方案誘導治療失敗后改用ALL樣方案再誘導治療下80%的患者達CR2。趙廣芬等[8]分析了44例HAL，其中11例采用混合樣方案治療下均獲得CR。在TIAN等[12]的研究中混合樣、急淋樣、急髓樣方案CR率分別為71%、64%、33%。JOHN等[15]在1 499例MPAL的大樣本Meta分析中發現，急淋樣方案與混合樣方案CR率（73.9%、75%）相近，但均高于急髓樣方案（53.5%）。本中心研究結果與上述研究結果基本一致。

異基因造血干細胞移植已經在血液腫瘤中廣泛應用，JOHN等[15]認為對CR1的年輕AML患者，allo-HSCT可作為一種治愈性治療手段。考慮Ph+ALL、MDS相關的AML等高危AL患者通過allo-HSCT治療可提高患者的遠期生存甚至可達臨床治愈。同時有學者認為對有合適供者的MPAL患者也建議采用allo-HSCT鞏固治療[16-17]。MUNKER等[18]的研究中，95例接受allo-HSCT治療的MPAL患者，其3年的OS率和EFS率分別為67%（95%CI：57%～76%）、56%（95%CI：46%～66%），與同期配對分析的375例AML、359例ALL患者預后相似（P＞0.05）。SHIMIZU等[19]研究顯示18例接受allo-HSCT治療的MPAL患者也同樣具有很好的遠期療效（5年OS率 71.8%）。MUNKER等[20]分析519例經誘導化療后達CR1并接受allo-HSCT鞏固的MPAL患者，其3年的OS率和EFS率分別為56.3%（95%CI：51.5%～61.2%）、46.5%（95%CI：41.7%～51.4%）。而本研究同樣發現誘導化療后序貫allo-HSCT可提高患者的遠期生存，allo-HSCT治療組3年的OS率及EFS率分別為61.7%、59.7%，明顯高于單純化療組，并在COX多因素分析中顯示HSCT是影響其該類疾病預后的重要因素。因此推薦對于具備合適供者且一般狀況良好的MPAL患者應及早行allo-HSCT治療。在一項Meta分析中尚顯示ALL樣方案可提高患者總生存率[15]，但是本中心在K-M單因素及COX多因素分析影響MPAL患者的遠期生存時并未得出相似結論，考慮該陰性結果與初次誘導后的化療方案、移植方式的異質性及病例數等有關。

總之，MPAL是一類高度異質性的急性白血病亞型，其臨床生物學特征復雜，預后較差。本研究認為MPAL患者采用混合樣或急性淋巴細胞樣方案可獲得更高的CR率，誘導化療后序貫allo-HSCT可提高患者的遠期生存，但以上結論將來仍需多中心的前瞻性臨床研究加以證實。