團體正念認知療法對化療期間乳腺癌患者抑郁焦慮及生活質量的影響*

郝 苗，譚明英，吳 嬙，江 露，萬詩琪

四川大學華西醫院門診 采血護理單元(成都 610041)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，也是女性癌癥死亡的首要原因。在我國女性乳腺癌患病率占全身惡性腫瘤患病率的7%～10%[2]，已經成為威脅女性健康的重大疾病。目前乳腺癌的治療手段以手術及術后化療為主。對患者來說，乳腺癌的診斷、手術及化療都是負性應激事件，會給患者的身體、心理、社會等各個方面帶來較多影響[3]。很多患者會出現失眠、易疲勞、免疫力下降等癥狀，并伴有抑郁焦慮等負性情緒，對患者的生活質量和日常生活造成較大影響[4]。正念(mindfulness)最早起源于佛教,目前已經成為心理治療中最重要的概念和方法之一，主要通過喚醒自身內在的專注力,感知當下的心身狀態和變化而不加以主觀評論[5]。正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是結合了東方的正念技術和西方的認知行為療法中的相關元素發展起來的，屬于第三代認知行為治療技術之一[6]。近年來正念認知療法被用來改善癌癥患者的負性情緒[7]。陳偉萍等[8]研究報道：MBCT能夠有效緩解胃癌患者的抑郁焦慮，并明顯提高患者的生活質量。郝燕妮等[9]研究結果顯示：MBCT可以提高焦慮癥患者的正念水平和生活治療，有效緩解焦慮癥狀。孫曉紅[10]研究發現：正念認知訓練能夠緩解ICU綜合征患者的不良情緒，改善患者的睡眠質量和認知功能。 Dalili等[11]研究報道：MBCT可以緩解風濕性關節炎患者的心理癥狀。目前國內外的研究發現MBCT能夠緩解患者的抑郁焦慮情緒。本次研究采用團體正念認知療法對化療期乳腺癌患者進行干預，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣的方法，自2016年1月至2017年6月在四川大學華西醫院腫瘤科招募130例化療期乳腺癌患。納入標準：1)組織病理學診斷為乳腺癌；2)女性患者；3)年齡18～65歲；4)患者知曉自己病情；5)開始進行第1次化療，且化療周期為 6個周期的患者；6)能夠完成量表或訪談；7)自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標準：1)有精神障礙或認知功能缺陷者有精神或認知障礙；2)伴有其他嚴重慢性軀體疾病。 退出標準：1)患者中途退出或聯系中斷；2)患者死亡。本次研究經我院倫理委員會批準，所有被試均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

按隨機數字表法將130例患者隨機分試驗組和對照組，每組65例。兩組均給予腫瘤科常規護理，試驗組在此基礎上進行團體正念認知療法。試驗組每13人左右為1個團體，共有5個團體治療小組。

試驗組給予團體正念認知療法：2次/周，1 h/次，共 8 周，16次。治療內容的安排基于Kabat-Zinn[12]最初的8周正念減壓理論設計。具體內容安排如下：第1次：治療師介紹自己，團體成員之間相互認知，大家介紹自己，并說出自己來參加團體治療想要解決的問題；第2次：介紹正念的相關知識，什么是正念？正念療法的由來、應用和益處；第3次：講解乳腺癌治療及預后的疾病知識，大家講述自己的心路歷程；第4次：講解靜坐冥想和行走冥想，并指導患者進行練習；第5次：覺察身體，介紹應激機制—外界壓力和身體的關系；第6次：講解身體掃描，并指導患者進行練習；第7次：正念聲音和想法的冥想，讓患者盡可能地保持接納、開放的心態去接受聲音；第8次：體驗自己的負性想法給自己身體帶來的感受，然后保持開放的態度去接納，感受當下的覺知；第9次：無選擇性覺察，告知患者只需要感受當下的狀態，不評判，讓自己回到心身安寧的狀態；第10次：正念練習的分享，治療師并給予適當的指導；第11次：向患者介紹認知行為治療的ABC理論，使患者明白情緒的出現是由于每個人在面對同樣事情的時候自己想法導致的，如果學會保持開放和接納的態度，就不會出現受情緒控制；第12次：引導患者找出自己的不合理信念，并用合理的信念進行替代，完成相應的練習記錄；第13次：生活評估的再選擇，將所學的正念認知療法的理論應用到日常生活中，培養日常生活中的正念覺知；第14次：繼續練習如何把所學的正念認知療法應用到日常生活中；第15次：團體成員講述自己參加本次團體治療的成長和收獲；第16次：對本次團體治療進行回顧和總結，相互道別。

試驗組有5人完成14次，1人完成13次，2人完成12次，1人完成10次，3人中途退出。治療前后均對患者進行問卷評估，治療后試驗組62例完成問卷評估(95.38%)，對照組有61例完成問卷評估(93.85%)。

1.3 評價工具

1.3.1 一般人口學資料問卷 由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態等基本人口學資料及癌癥的臨床病歷資料。

1.3.2 抑郁自評量表(self rating depression scale,SDS) 該量表用于評估患者的主觀抑郁程度。共包括20 個條目，采用Likert4級評分法,總分即為粗分，粗分乘以1.25后取整數部分即轉換為標準分，標準分越高代表其抑郁程度越嚴重，SDS 標準分的分界值是53分，53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、72分及以上為重度抑郁[14]。

1.3.3 焦慮自評量表(self rating anxiety scale,SAS) 該量表用于評估患者的主觀焦慮程度。共20個條目，采用Likert4級評分法。SAS標準分的臨界值是50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮[13]。

1.3.4 生命質量測定表C30(QLQ-C30) 該量表由歐洲癌癥研究與治療組織生命質量試驗組編制而成，QLQ-C30是該系列量表的核心部分(即共性量表)。C30量表共有30個條目，條目采用1～4分的4級評分制(條目29和30采用1～7分的7級評分)，其包括5個功能子量表(軀體、角色、情感、認知和社會功能)、3個癥狀子量表(疲乏、惡心和嘔吐、疼痛)、1個總體健康狀況(生活質量)子量表和6個單一條目(呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉、經濟困難)。將QLQ-C30所包括的條目得分相加再除以條目數即得到該維度的原始分(raw score,RS)。通過線性變換，將原始分轉化為 0～100的標準分(standard score,SS)。功能子量表得分：SS=[1-(RS-1)/R]×100；癥狀子量表和總體健康子量表得分SS=(RS-1)/R×100。功能子量表和總體健康子量表得分越高，說明生活質量越高；癥狀量子表和單個項目得分越高，說明生活質量越差[14]。研究[15]表明C30量表具有良好的信效度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、婚姻狀態及受教育年限等一般人口學資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者在病程、病理分期方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 試驗組與對照組患者人口學資料比較

2.2 干預前后兩組患者SDS和SAS評分比較

兩組患者干預前SDS和SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者的SDS和SAS評分干預后均治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。干預后試驗組的SDS和SAS評分均較低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 干預前后兩組患者SDS和SAS評分比較(分，

注:與對照組相比較，*P<0.001

2.3 干預前后兩組患者生活質量比較

干預前兩組患者QLQ-C30的各個子量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組干預后在軀體功能、角色功能、認知功能、情感功能、社會功能方面的評分明顯高于干預前，在疲倦、疼痛、總體健康狀況、呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘和腹瀉方面的評分明顯低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組干預后在軀體功能、角色功能、認知功能、情感功能、社會功能方面的評分明顯高于干預前，在疲倦、疼痛、總體健康狀況、呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘和腹瀉方面的評分明顯低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。干預后試驗組在軀體功能、角色功能、認知功能、情感功能、社會功能方面的評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，在疲倦、疼痛、呼吸困難和失眠方面的評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 干預前后兩組患者生活質量比較(分，

注: 與對照組相比較，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

3 討論

乳腺癌患者經過手術和化療等治療時會產生各種心理問題，其負性情緒會影響患者的預后[16]。乳腺癌患者初診和患病早期，患者主要是震驚、恐懼[17]，明確診斷后，常出現抑郁、焦慮、失去理智等心理[18]。術后及化療期間，患者可出現自卑、無助、對生活缺乏信心、擔心疾病復發等心理困擾[16]。

本次研究針對化療期間乳腺癌患者給予8周的團體正念認知治療，結果發現干預后試驗組在軀體功能、角色功能、認知功能、情感功能、社會功能方面的評分明顯高于對照組，在疲倦、疼痛、呼吸困難和失眠方面的評分明顯低于對照組。干預后試驗組在惡心和嘔吐、總體健康狀態、食欲不振、便秘、腹瀉、經濟困難等方面較對照組改善不明顯。這說明團體正念認知療法對化療期間的乳腺癌患者心理性癥狀方面改善明顯，但對于生理性癥狀方面效果不理想。這與國內外的研究結果較為一致。Hoffman等[19]、Andersen等[20]研究發現正念減壓治療可以改善患者的負性情緒、睡眠及生活質量。國內王坤等[21]研究報道正念減壓療法可以改善乳腺癌患者化療期間的疲乏感和睡眠質量。

正念源于東方的禪修,其核心強調個體時刻保持關注當下， 要求個體對當下的狀態不進行評判，也不必過多地注意自己的身體疾病[22]。正念不是回避消極的情緒，而是在覺察到它們存在的情況下，對它們保持開放和接納的態度，而不是消極的態度，這樣可以減少個體在負面情緒出現時的消極反應[23]。正念療法很少去關注個體的思維內容，主要強調對思維、情緒和軀體感覺的察覺[24]。 而認知治療則是在個體覺察到不合理認知后，通過合理信念進行替代，從而幫助患者重新構建認知結構，消除不良情緒[25]。故兩者具有相輔相成的作用機制。這可能就是團體正念認知療法能夠改善乳腺癌患者負性情緒及生活質量的原因。有研究[26]發現長期的正念練習甚至可以改變大腦的實質結構，尤其是右側前額葉和右側前邊緣系統的皮層腦區，這些腦區主要負責調節情緒、注意力、記憶力，減少產生的自動化負性情緒反應。在我國汪芬等[27]通過正念的腦機制的研究也發現：正念訓練對感覺敏感性的變化及注意、記憶、情緒的改善均有重要的促進作用。陳語等[28]通過認知神經科學的方法對正念的神經機制進行研究，結果表明正念能促進左側前額葉腦區激活增強，通過改善前額葉對邊緣系統反應的調節來實現對情緒的調控。

綜上所述，團體正念認知治療能夠緩解患者的抑郁焦慮情緒，提高患者的生活質量，值得在臨床中應用。本次研究的不足之處在于僅采用自評量表評估患者的心理狀態，從患者角度體現癥狀的變化。在將來的研究中可加入他評量表的評估。