多學科協作護理模式在終末期腎病動靜脈內瘺患者中的應用

石 鏡，黃 丹，周亞茹

成都中醫藥大學附屬醫院 腎病科 (成都 610072)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是指各種慢性腎臟疾病的終末階段[1-2]。目前，ESRD最常用的治療方法是血液透析[3]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)前需將患者手臂的一根動脈和靜脈吻合，形成瘺管，血透時將穿刺針穿入瘺管，與人工透析機相連[4-5]。自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)是MHD常用的血管通路，具有血流量充足、感染少、并發癥少及可長期反復使用等優點[6-7]。但AVF術后易出現血管狹窄、血栓形成等并發癥；因此，加強ESRD患者護理顯得尤為重要。多學科協作(multidisciplinary team，MDT)是指兩個以上相關學科組織固定小組，以患者為中心，整合醫療機構優勢資源，為患者提供個性化的治療方案[8-9]。本研究旨在觀察ESRD患者AVF手術實施MDT護理模式的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年6月至2017年8月成都中醫藥大學附屬醫院腎病科收治的61例ESRD行AVF患者的資料。納入標準：1)年齡18～70歲；2)行AVF；3)符合西醫診斷ESRD標準；4)自愿受試。 排除標準：1)有腎移植或甲狀腺切除史；2)重度營養不良及惡病質患者；3)AVF史；4)依從性差或中途退出研究者。采用隨機數字表法將患者分為試驗組(n=31)和對照組(n=30)。試驗組男18例，女13例，年齡26～64(54.21±11.39)歲；慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病8例。 對照組男20例，女10例，年齡25～64(52.36±10.47)歲；慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病5例。 兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。本研究經成都中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。患者或家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 主要器械

貝朗透析機(Dialog+型)、一次性聚砜膜透析器(HIPS12型)均由B. BRAUN MEDICAL (H.K.) LIMITED生產。

1.3 方法

1.3.1 試驗組 采用MDT護理模式，由腎病及血管外科醫生、護士和超聲科醫師組成專業團隊，根據患者具體情況制定護理方案：以腎病科主任為小組組長，血液凈化中心護士長為副組長，腎病科、血管外科、血液凈化中心醫生和護士及超聲科醫師為成員組成工作小組。術前由組長帶領小組成員共同查房，行Allen試驗，判斷手部血液供應情況；行血管彩超檢查，進一步確定手術方式及部位。術后手術醫生與小組成員詳細說明患者手術情況及術后注意事項，與病房護士交接吻合口部位皮膚、滲血等情況。由腎病科主管護士告知患者術后造瘺側手臂禁止提重物、勿屈曲、抬高術肢、穿棉質內衣、避免搔抓造瘺側皮膚、保持術側手臂清潔，并指導患者進行握力訓練。由血管外科醫生指導患者判斷內瘺通暢度及術側末梢血管充盈度。內瘺首次使用不當可出現皮下血腫，不僅影響下一次穿刺，且容易引起血栓形成、血流不暢、腫脹等情況，減少內瘺使用壽命。首次使用內瘺前，應由小組成員共同查房，結合物理觀察及彩超結果評估患者內瘺成熟情況，共同確定1個月穿刺計劃[10]。選擇高年資護士擔任穿刺人員，確定穿刺點和穿刺方向，合理使用血管，每月進行1次評估，及時對穿刺方案評價和改進。透析期間由血液凈化中心護士觀察患者吻合口情況，如有異常立即告知手術醫生及主管醫生。

1.3.2 對照組 采用ESRD患者AVF常規護理模式：患者于腎病科住院治療，主管醫生確定手術時間，經血管外科行AVF，血液凈化中心醫生制定透析計劃，血透室護士負責患者透析穿刺、飲食指導、用藥管理、內瘺及心理護理等。健康宣教：術前對患者行心理護理，向患者說明AVF目的、意義、方法及預后，并介紹患者主刀醫生，增強信任感。術后由腎病科和血液凈化中心護士共同指導患者進行早期功能鍛煉。術后7 d內活動內瘺側手指以改善血液循環，術后1周可捏軟皮球，每次3～5 min；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓袖帶，做握球或握拳運動。由血液凈化中心護士為患者做透析及透析后宣教，透析期間告知患者內瘺穿刺側肢體禁止劇烈活動，避免穿刺針滑脫或刺破血管引起血腫，指導患者檢查內瘺搏動及震顫，2次透析間期適當活動內瘺側肢體，監測血壓，避免瘺閉。

1.4 觀察指標

比較兩組患者滿意度；自我護理能力測試量表(self-care ability scale for the elderly，ESCA)[11-12]及并發癥發生情況。

1.5 西醫診斷標準

ESRD西醫診斷標準：有無慢性腎臟疾病史；腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<5 mL·min-1·1.73 m-2；每周透析器對尿素清除量與體積的比值(Kt/V)<2.0。滿足以上所有項方可診斷。

1.6 判定標準

ESCA由Kearney等[13]根據Orem自理理論開發，被多項國際研究證實具備良好的信效度，為評估自我護理能力的金標準，該領域其他量表的結構和主要概念均與其保持一致。Wang等[14]對該量表漢化并對老年人進行調查，測得量表信效度分別為0.87、1.00。通過自我概念、自我護理技能、自護責任感和健康知識水平4個維度評價。每個條目均為0～4分：0分為非常不像我，1分為有一些不像我，2分為沒有意見，3分為有一些像我，4分為非常像我。總分越高表示患者自我護理能力越佳。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件處理數據。兩組患者總體滿意率的比較采用2檢驗進行差異分析。兩組患者ESCA評分比較采用t檢驗進行差異分析。兩組患者并發癥比較由于試驗組發生樣本量<5，采用校正2檢驗進行差異分析。檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者滿意度比較

試驗組患者護理總滿意率為96.77%(30/31)，明顯高于對照組的73.33%(22/30)，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

2.2 兩組患者ESCA評分比較

試驗組患者在ESCA中自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平4個維度評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者ESCA評分比較(分，

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者血腫形成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組患者血栓形成、內瘺閉塞及感染發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

血管通路是血液透析患者的生命線，AVF術后內瘺因使用方便、安全、壽命長、并發癥少等優點而成為血液透析患者首選[15]。規范化管理是促進ESRD患者內瘺成熟，保持內瘺通暢，減少并發癥的重要方法[16-17]。完善的護理模式對患者內瘺保護具有重要意義。

MDT護理模式是目前我國醫療機構探索與發展的新方向。MDT模式是指由多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定址會議，提出診療意見的一種臨床治療模式，已被廣泛應用于腫瘤、呼吸科等重要領域。成都中醫藥大學附屬醫院學習先進護理模式，旨在以患者為中心，整合醫院醫療資源，依托多學科團隊，為患者制定規范化、個體化治療方案。在團隊成員的確定上，選取資歷深、能力強的人作為領導和骨干，保證治療方案的權威性。同時建立交流平臺，方便各個科室間交流。MDT診療模式下，各專科醫護人員分工合理、職責明確、配合嫻熟、處置有力，診療程序清晰，促進了各科室醫護人員團隊協作水平提升[18]。本研究結果顯示，兩組患者滿意度有明顯差異，且試驗組滿意度高于對照組，說明MDT模式可增加患者對醫護人員的信任，提升醫院形象。ESCA用于評估自我照顧健康的能力。本研究結果顯示，兩組患者通過不同模式的護理ESCA評分有明顯差異，且試驗組患者ESCA評分明顯高于對照組，說明MDT護理模式可有效提升患者自我護理意識及能力，有利于延長內瘺使用壽命。本研究還顯示，兩組患者血栓形成、內瘺閉塞和感染有明顯差異，且試驗組發生率明顯低于對照組，說明MDT護理模式可有效防止并發癥發生，提高術后成功率。

綜上所述，MDT護理模式可有效提高ESRD患者的滿意度及自我照護能力，減少并發癥，延長內瘺使用周期，值得臨床推廣應用。由于本研究樣本量較小，觀察周期短，未來將擴大樣本量，延長觀察周期，為臨床提供更多參考。