羥考酮與舒芬太尼用于結直腸癌術后靜脈自控鎮痛的臨床效果對比研究

葉明琴，周激，胡先彬

成都肛腸專科醫院麻醉科，成都 610017

結直腸癌根治性切除術的創傷較大，患者術后可出現劇烈的疼痛感，嚴重影響患者的術后恢復[1]。結直腸癌根治性切除術后疼痛包括體表切口痛和內臟痛，劇烈的疼痛可引發嚴重的應激反應，導致患者出現不良情緒、睡眠障礙、免疫功能下降等問題。因此，臨床應重視結直腸癌根治性切除術后患者的疼痛治療[2]。靜脈自控鎮痛是臨床較為常用的術后鎮痛模式，具有起效快、鎮痛效果好等優點[3]。舒芬太尼是一種強效阿片μ受體激動劑，是靜脈自控鎮痛的常用藥物，單獨應用時可出現惡心、嘔吐、呼吸抑制、譫妄、皮膚瘙癢等不良反應[4]。羥考酮是一種阿片μ和κ受體激動劑，通過激動中樞神經系統的μ、κ受體而起到鎮痛作用，對內臟痛的治療效果也較好[5]。本研究對羥考酮與舒芬太尼在開腹結直腸癌根治性切除術后靜脈自控鎮痛中的效果進行觀察，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月至2016年8月于成都肛腸專科醫院接受手術治療的結直腸癌患者200例。納入標準：①年齡50～80歲；②行開腹結直腸癌根治性切除術。排除標準：①合并認知功能障礙；②合并其他部位原發性腫瘤；③合并其他消化系統疾病、慢性阻塞性呼吸道疾病、嚴重心臟病等；④對本研究藥物禁忌或過敏；⑤術前24 h內應用鎮痛藥物。采用隨機數字表法將結直腸癌患者分為羥考酮組和舒芬太尼組，每組100例。羥考酮組患者中，男60例，女40例；年齡50～78歲，平均（62.35±4.06）歲；臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期25例，Ⅲ期46例，Ⅳ期10例；腫瘤直徑＜5 cm者64例，≥5 cm者36例。舒芬太尼組患者中，男58例，女42例；年齡52～80歲，平均（62.39±4.11）歲；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期28例，Ⅲ期45例，Ⅳ期10例；腫瘤直徑＜5 cm者58例，≥5 cm者42例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法

兩組患者均于入麻醉恢復室時開始靜脈自控鎮痛。羥考酮組患者于開腹結直腸癌根治性切除術后采用羥考酮靜脈鎮痛，羥考酮0.6 mg/kg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水至100 ml。舒芬太尼組患者于開腹結直腸癌根治性切除術后采用舒芬太尼靜脈鎮痛，舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水至100 ml。所有患者鎮痛泵中的藥物均用生理鹽水進行稀釋，首次劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，患者自控鎮痛劑量為每次1 ml，鎖定時間15 min，鎮痛至術后48 h觀察期間視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分>3分時單次按壓鎮痛泵輸注鎮痛藥物，效果仍不理想時，追加曲馬多2 mg/kg靜脈注射進行鎮痛補救。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術前后的應激指標（腎上腺素和去甲腎上腺素）水平、術后不同時間點（術后4、12 h）的疼痛評分和鎮靜評分，并對兩組患者的不良反應（惡心、呼吸抑制、嗜睡）發生情況和麻醉滿意度進行比較。

采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測兩組患者手術前和術后24 h的血清腎上腺素和去甲腎上腺素水平，檢測儀器為美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀，試劑盒購自北京北方生物技術研究所，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。采用VAS評分法[6]對兩組患者術后4、12 h的疼痛程度進行評估：VAS評分以0～10分為評估范圍，其中0分為無痛無感覺，10分為疼痛最為劇烈、不能忍受，囑患者根據自己的即時疼痛程度選取0～10中的數字來表示疼痛程度。根據Ramsay評分標準[7]對兩組患者術后4、12 h的鎮靜情況進行評估：1分，不合作，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，入睡，可喚醒；5分，無反應。采用自制滿意度量表對兩組患者的滿意度進行評價，量表總分為100分，＞90分為非常滿意，80～90分為一般滿意，＜80分為不滿意。滿意率=（非常滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 11.5軟件對數據進行分析。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 應激指標的比較

術前，兩組患者的腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，羥考酮組患者的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于舒芬太尼組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者手術前后應激指標的比較（ng/ml，±s）

表1 兩組患者手術前后應激指標的比較（ng/ml，±s）

組別舒芬太尼組（n=100）羥考酮組（n=100）t值P值腎上腺素術前2.71±0.33 2.69±0.35 0.416>0.05術后24 h 3.24±0.62 2.72±0.51 6.477<0.01去甲腎上腺素術前3.80±0.74 3.82±0.83 0.180>0.05術后24 h 4.57±0.88 3.85±0.69 6.439<0.01

2.2 疼痛評分和鎮靜評分的比較

術后4、12 h，羥考酮組患者的VAS評分均明顯低于舒芬太尼組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；術后4、12 h，兩組患者的Ramsay評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛評分和鎮靜評分的比較（±s）

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛評分和鎮靜評分的比較（±s）

組別舒芬太尼組（n=100）羥考酮組（n=100）t值VAS評分術后4 h 3.75±0.98 3.41±0.69 2.837術后12 h 2.86±0.74 1.65±0.34 14.858 Ramsay評分術后4 h 2.05±0.46 2.08±0.65 0.377術后12 1.68±0.1.66±0.0.478 P值<0.01<0.01>0.05 h 27 32>0.05

2.3 不良反應發生情況的比較

羥考酮組僅1例患者出現嗜睡；舒芬太尼組有5例患者出現惡心，1例患者出現呼吸抑制，1例患者出現嗜睡。羥考酮組患者的不良反應總發生率為1%（1/100），低于舒芬太尼組的7%（7/100），差異有統計學意義（χ2=4.688，P=0.030）。

2.4 麻醉滿意率的比較

羥考酮組患者的麻醉滿意率為98%（98/100），明顯高于舒芬太尼組的85%（85/100），差異有統計學意義（χ2=10.865，P=0.001）。（表3）

表3 兩組患者的麻醉滿意度

3 討論

由于手術切口創傷、手術操作過程中牽拉內臟、血流阻斷引起炎性反應等，結直腸癌根治性切除術后患者可出現劇烈的疼痛感。術后內臟痛是腹腔內器官來源的鈍性疼痛，可引起不良情緒、失眠、凝血功能紊亂、免疫功能抑制等問題，嚴重影響患者的術后康復，甚至可能引起腫瘤細胞免疫逃逸而增加術后復發和轉移的風險[8]。對結直腸癌根治性切除術后患者實施術后鎮痛對降低并發癥發生率，促進術后康復具有積極的意義[9]。

自控鎮痛技術是目前比較常用的術后鎮痛方法，可分為硬膜外自控鎮痛、靜脈自控鎮痛、神經叢自控鎮痛和皮下自控鎮痛等，其中靜脈自控鎮痛比較常用[10]。靜脈自控鎮痛通過維持鎮痛藥物的有效濃度，可以產生滿意的鎮痛效果[11]。舒芬太尼是靜脈自控鎮痛的常用藥物，屬于芬太尼的衍生物，通過作用于阿片μ受體而發揮鎮痛作用，舒芬太尼與阿片μ受體的親和力強，鎮痛強度大，持續時間長，但其單獨應用于靜脈自控鎮痛時不良反應也比較明顯，且易發生體內蓄積而增加圍手術期風險[12]。

應激反應是機體受到外界不良刺激時出現的非特異性全身反應[13]。手術應激反應與不良情緒、麻醉、手術操作等多種刺激有關，可通過神經內分泌系統影響機體免疫應答，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進腎上腺皮質激素大量合成，引起血清中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高[14]。本研究結果顯示，術后24 h，羥考酮組患者的血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于舒芬太尼組（P＜0.01）。提示羥考酮在結直腸癌根治性切除術后靜脈自控鎮痛中可更好地減輕患者的術后應激反應。這是由于羥考酮的靜脈鎮痛效果較好，對機體產生的創傷性刺激的抑制作用更強，進而減輕機體應激反應程度。

羥考酮是一種阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，屬于阿片μ和κ受體激動劑，易透過血腦屏障、鎮痛起效快、對免疫抑制影響小，對中、重度急慢性疼痛和癌痛的治療效果較好，由于κ受體興奮時可減輕內臟痛，羥考酮在緩解術后內臟痛方面具有良好的效果[15]。本研究結果顯示，兩組患者術后4、12 h的Ramsay評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示羥考酮在結直腸癌根治性切除術后靜脈自控鎮痛中具有較好的鎮痛效果。這可能是由于羥考酮是μ和κ雙受體激動劑，可以更好地緩解內臟痛。

惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制是阿片類受體鎮痛藥物的常見不良反應，因此將其應用于術后靜脈鎮痛時常聯合應用托烷司瓊鎮吐[16]。本研究結果顯示，羥考酮組患者術后惡心、呼吸抑制、嗜睡等不良反應的總發生率低于舒芬太尼組（P＜0.05）。提示羥考酮在結直腸癌根治性切除術后靜脈自控鎮痛中的應用安全性更好。本研究還發現，羥考酮組患者的術后麻醉滿意率明顯高于舒芬太尼組患者（P＜0.01）。這可能與羥考酮在結直腸癌根治性切除術后靜脈自控鎮痛中的鎮痛效果更好、不良反應更小有關。

綜上所述，羥考酮在結直腸癌根治性切除術后靜脈自控鎮痛中的應用效果較好，可以減輕患者的術后應激反應，緩解患者的術后疼痛。