早期宮頸癌根治術后肺轉移的相關危險因素分析

于紅巖，李楠，胡新

青島市市立醫院婦科，山東 青島 266071

宮頸癌是常見的女性生殖系統惡性腫瘤，在全球女性致死原因中居第4位，多發于發展中國家，發病呈年輕化趨勢，嚴重危害女性健康[1-2]。隨著細胞學篩查的推廣及人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的不斷普及，宮頸癌早期發病率逐步得到控制，治療方法不斷完善，宮頸癌尤其是早期宮頸癌患者的病死率明顯下降[3]，但仍有部分早期宮頸癌患者出現遠處轉移，而肺是遠處轉移的主要器官，肺轉移嚴重影響早期宮頸癌患者的預后。本研究分析了早期宮頸癌根治術后肺轉移患者的臨床特征，旨在發現早期宮頸癌患者術后發生肺轉移的獨立危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年12月于青島市市立醫院診治的宮頸癌患者。納入標準：①經術前宮頸活檢及宮頸癌根治術術后病理檢查確診為宮頸癌；②臨床分期為ⅠA1～ⅡA2期；③術前影像學檢查顯示無占位性肺部病變；④病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②有放化療史。根據納入、排除標準，共納入296例早期宮頸癌患者。根據術后是否發生肺轉移，分為觀察組（發生肺轉移）54例和對照組（未發生肺轉移）242例。觀察組54例患者，年齡為30～75歲，平均年齡為（45.12±9.78）歲；平均手術時間為（223.2±47.8）min；平均出血量為（248.5±53.6）ml；2例（3.7%）患者輸血。對照組242例患者，年齡為29～78歲，平均年齡為（46.01±9.38）歲；平均手術時間為（244.2±42.1）min；平均出血量為（267.5±57.9）ml；11例（4.5%）患者輸血。兩組患者的年齡、平均手術時間、平均出血量、輸血患者的比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均不保留生育功能，全麻下行腹腔鏡下改良廣泛性子宮切除或廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術，根據患者的具體情況進行主動脈旁淋巴結取樣。術后依據病理結果進行放療和（或）化療。

1.3 觀察指標及判斷標準

統計觀察組患者的臨床癥狀及肺轉移情況，比較兩組患者的臨床特征，采用Logistic逐步回歸模型分析影響早期宮頸癌患者根治術后肺轉移的獨立危險因素。血清腫瘤標志物異常是指病理類型為鱗狀細胞癌的患者血清鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）≥1.5 μg/L、腺癌患者的血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）≥35 U/ml和（或）糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）≥37 U/ml、神經內分泌癌患者的血清神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）正常值≥12.5 μg/L。

1.4 隨訪

對患者進行5年隨訪，前2年每3個月1次，3～5年每半年1次。隨訪方式為門診隨訪聯合微信、電話隨訪，詳細了解患者有無新癥狀，對患者進行健康指導，每年進行1次宮頸細胞學檢查。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者的臨床癥狀和肺轉移情況

觀察組54例患者中，18例（33.33%）患者出現咳嗽、咳痰、胸悶及胸背痛等癥狀，其余36例（66.67%）患者均無明顯癥狀，在胸部影像學檢查時發現或因血清腫瘤標志物異常發現；出現肺轉移的時間：28例（51.85%）發生于術后第1年，16例（29.63%）發生于術后第2年，10例（18.52%）發生于術后第3年及以后；轉移部位：雙肺轉移25例（46.30%），右肺轉移16例（29.63%），左肺轉移13例（24.07%）。

2.2 兩組患者臨床特征的比較

兩組患者術前血清腫瘤標志物表達情況、病理類型、腫瘤直徑、間質浸潤深度、盆腔淋巴結轉移情況、脈管瘤栓情況、宮旁或切緣陽性情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的年齡、臨床分期、生長類型、腫瘤分化程度及腹主動脈旁淋巴結轉移情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 兩組患者基本臨床特征的比較

表1 （續）

2.3 影響早期宮頸癌患者根治術后肺轉移的獨立危險因素

以本研究所有患者資料為樣本，將上述分析中有統計學意義的因素作為自變量，以患者是否有肺轉移為因變量，賦值：無肺轉移=0，有肺轉移=1，建立Logistic逐步回歸模型進行多因素分析，結果提示：腫瘤直徑≥4 cm、間質浸潤深度＞2/3、有盆腔淋巴結轉移、宮旁或切緣陽性是早期宮頸癌患者根治術后發生肺轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 54例早期宮頸癌患者術后肺轉移的多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌轉移方式有直接浸潤、淋巴轉移及血行轉移，肺是宮頸癌血行轉移的主要器官，宮頸癌轉移癌中肺轉移的比例為20%～30%[4-7]，肺轉移后患者生存率明顯降低，且對生活質量產生嚴重影響[8]。既往文獻報道宮頸癌早期術后肺轉移的發生率為1.51%～5.75%[9-10]，有研究者發現早中期放療宮頸癌肺患者肺轉移發生率高于晚期放療患者肺轉移發生率，與早中期患者放化療使免疫功能降低及影像學技術發展使肺轉移診斷率提高有關[11]。本研究中觀察組54例患者中，28例（51.85%）肺轉移發生于術后第1年，16例（29.63%）發生于術后第2年，觀察組多數患者在診斷肺轉移時無明顯癥狀，因此無論有無癥狀，在術后1～2年應進行嚴格隨訪，進行影像學檢查。有研究發現正電子發射斷層顯像術（positron emission tomography，PET）-計算機體層攝影（computerized tomography，CT）對肺轉移病灶具有高度的敏感性，是早期監測和發現肺轉移的重要手段[12]。但PET-CT價格高昂使其應用受限，因此應結合CT及血清腫瘤標志物檢查及時診斷。

有研究者分析了831例35歲以下的宮頸癌患者的臨床資料后發現，35歲以下的宮頸癌患者相較于35歲以上的患者更易發生轉移、復發，預后差[13]，但本研究未發現肺轉移與年齡相關，同時也未發現臨床分期、腫瘤分化程度與肺轉移的關系。目前病理類型對宮頸癌預后的影響仍存在爭議，多數學者認為鱗狀細胞癌多為局部浸潤生長，早期較少發生遠處轉移，而腺癌更易發生淋巴和血行轉移，但也有研究者認為病理類型是宮頸癌患者術后復發及預后的重要影響因素，但不是獨立的影響因素[14]，本研究中病理類型是肺轉移相關因素，但不是獨立危險因素，與上述結論相符。本研究結果顯示，術前血清腫瘤標志物表達情況、脈管瘤栓情況與宮頸癌根治術后發生肺轉移有關（P＜0.05），但在多因素分析中無統計學意義（P＞0.05），分析原因可能由于上述因素對肺轉移的影響被更強的因素所掩蓋，也可能是研究樣本量較少，統計結果存在偏倚，相關分析有待進一步研究。

對于早期宮頸癌術后肺轉移獨立危險因素，各研究者報道不一。有研究者認為，腫瘤直徑、盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移、病理類型是早期宮頸癌患者術后肺轉移的獨立危險因素[15-16]。本研究結果顯示，腫瘤直徑≥4 cm、間質浸潤深度＞2/3、有盆腔淋巴結轉移、宮旁或切緣陽性是早期宮頸癌患者根治術后發生肺轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。宮頸癌病灶直徑大則容易向鄰近組織浸潤，容易發生血行轉移。有研究者分析了284例復發宮頸癌患者的病理資料，發現腫瘤直徑＞4 cm是宮頸癌術后復發的獨立危險因素[17]，本研究中觀察組腫瘤直徑≥4 cm的患者比例為64.81%，高于對照組的20.25%，同時多因素Logistic回歸分析也提示腫瘤直徑≥4 cm是肺轉移的獨立危險因素，這與上述研究結論相符。因此，對于直徑≥4 cm的局部晚期腫瘤應慎重選擇手術，可考慮術前應用新輔助化療等手段，減少術后肺轉移的發生風險。與腫瘤直徑相似，腫瘤對間質浸潤越深越容易發生肺轉移，本研究多因素分析結果提示，間質浸潤深度＞2/3是肺轉移的獨立危險因素，這與Kristensen等[18]和Ho等[19]的研究結論相符。盆腔淋巴結轉移是大部分學者公認的影響宮頸癌患者預后的獨立危險因素，本研究多因素分析也提示盆腔淋巴結轉移是早期宮頸癌術后肺轉移的獨立危險因素，優勢比為1.487，提示有盆腔淋巴結轉移的宮頸癌患者術后發生肺轉移的風險是無盆腔淋巴結轉移患者的1.487倍。本研究中宮旁或切緣陽性是肺轉移的獨立危險因素，這與姬峰等[20]的研究結論相符，這提示在手術中應注意做到切緣陰性。

綜上所述，腫瘤直徑≥4 cm、間質浸潤深度＞2/3、有盆腔淋巴結轉移及宮旁或切緣陽性的早期宮頸癌患者術后更易發生肺轉移，應加強關注此類患者的隨訪，及時發現，及時治療，改善預后。