同期放化療與同期放化療后手術治療中晚期宮頸癌療效的Meta分析

夏依拉·艾合買提，古麗娜·庫爾班

新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤放射治療科，烏魯木齊 830011

目前，由于環(huán)境惡化、心理壓力過大等原因，女性宮頸癌的發(fā)病率逐年增高，僅次于乳腺癌，嚴重危害了女性的生命健康。在世界上一些經濟和醫(yī)療水平不發(fā)達、不完善的地區(qū)，因細胞學診斷技術系統設備、人員缺乏或不完善等原因，婦女定期進行宮頸癌早期篩查的體制發(fā)展程度很低，導致多數患者錯過了早期的最佳治療時機，貽誤了病情甚至危及患者生命[1-2]。醫(yī)學發(fā)展初期，臨床上中晚期宮頸癌的治療以根治性放療為主要手段，但一般情況下腫瘤體積較大、宮旁浸潤明顯，因此放療效果有限。同期放化療則在一定程度上有助于腫瘤的局部控制[3]。近年來有研究發(fā)現，中晚期宮頸癌患者放化療后再行根治性手術可以明顯消除病灶，改善患者的預后情況[4]，但其療效和安全性尚存質疑。本研究通過對近年來有關同期放化療聯合手術與僅行同期放化療治療中晚期宮頸癌的臨床研究進行Meta分析，以期為臨床治療中晚期宮頸癌選擇合適的治療方案和提供有力的依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

全面檢索 PubMed、Medline、the Cochrane Library、中國知網、維普等數據庫，英文檢索詞：advanced cervical cancer、concurrent chemoradiotherapy、hysterectomy；中文檢索詞：中晚期宮頸癌、同期放化療、子宮切除。檢索時間為2010年1月至2017年12月。

1.2 文獻的納入和排除標準

納入標準：①研究類型包括回顧性病例對照研究和隨機對照臨床試驗；②選取經病理確診的中晚期宮頸癌患者為研究對象；③隨機分為同期放化療聯合手術組（CCRT+S組）與僅行同期放化療組（CCRT組）；④CCRT+S組患者接受同期放化療+全子宮雙附件聯合全盆腔淋巴結掃除術治療；⑤CCRT組患者僅接受同期放化療治療；⑥療效評價指標為3年和5年總生存率、3年和5年無進展生存率、復發(fā)率、盆腔復發(fā)率。排除標準：①研究中無對照組；②個人述評、綜述等文獻。

1.3 文獻的質量評估

病例對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[5]進行質量評分，從對象選擇、可比性、結局和暴露3個方面對文獻進行評分，滿分9分，5～9分為高質量研究；隨機對照臨床試驗采用改良Jadad量表[6]進行評分，從隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、退出與失訪4個方面對文獻進行評分，滿分7分，4～7分為高質量研究。

1.4 統計學分析

應用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。本研究的數據類型為二分類變量，計數資料采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI為療效分析統計量。Meta分析結果以森林圖進行顯示。

1.4.1 異質性檢驗合并統計量前需對多個研究結果進行異質性檢驗。當P＞0.1且I2＜50%時，采用固定效應模式進行Meta分析；反之，采用隨機效應模式。

1.4.2 敏感性分析進行敏感性分析，例如排除低質量研究、改變效應量后，重新進行Meta分析，如結果發(fā)生改變，說明結果敏感性較高，結果不可靠；相反，敏感性低，結果可靠。

1.4.3 發(fā)表偏倚的評估采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚。漏斗圖點分布是否對稱及向中線集中的程度可判斷有無發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

按照檢索策略共檢索出文獻836篇，依照納入和排除標準，剔除828篇不符合要求的文獻，最終共納入8篇文獻[7-14]，其中6篇為病例對照研究，2篇為隨機對照試驗。

2.2 文獻的質量評估

2.2.1 病例對照研究的質量評分參照NOS對納入的6篇病例對照研究進行質量評分，結果顯示：該6篇文獻在研究人群的選擇方面的評分為2～3分，組間可比性評分均為1分，暴露因素的測量評分為2～3分，總評分為5～7分，6篇文獻均屬于高質量研究。（表1）

表1 6篇病例對照研究的文獻質量評分結果

2.2.2 隨機對照試驗的質量評分采用改良Jadad量表對納入的2篇隨機對照試驗的文獻質量進行評分，結果顯示：2篇文獻中，1篇文獻的總評分為2分，為非高質量研究。（表2）

表2 2篇隨機對照試驗的文獻質量評分結果

2.3 納入研究的基本特征

本研究納入8篇文獻，共1286例宮頸癌患者，其中718例患者接受同期放化療+全子宮雙附件聯合全盆腔淋巴結掃除術治療（CCRT+S組），568例患者僅接受同期放化療治療（CCRT組）。（表3）

2.4 各項研究指標的Meta分析結果

2.4.1 3年總生存率8篇文獻中，7篇文獻[7-10,12-14]對CCRT+S組和CCRT組患者的3年總生存率進行了比較，結果顯示：7篇文獻中患者的3年總生存率結果無統計學異質性（I2=34%，P=0.17）。采用固定效應模型對各文獻中患者的3年總生存率進行Meta分析，結果發(fā)現：CCRT+S組患者的3年總生存率高于CCRT組，差異有統計學意義（OR=1.60，95%CI：1.20～2.14，P＜0.01）。（圖1A）

表3 8篇文獻中1286例宮頸癌患者的基本臨床特征

2.4.2 3年無進展生存率8篇文獻中，5篇文獻[7,9,12-14]對CCRT+S組和CCRT組患者的3年無進展生存率進行了比較，結果顯示：5篇文獻中患者的3年無進展生存率結果無統計學異質性（I2=39%，P=0.16）。采用固定效應模型對5篇文獻中患者的3年無進展生存率進行Meta分析，結果發(fā)現：CCRT+S組患者的3年無進展生存率高于CCRT組，差異有統計學意義（OR=1.89，95%CI：1.41～2.55，P＜0.01）。（圖1B）

2.4.3 復發(fā)率8篇文獻中，5篇文獻[7,9-10,12-13]對CCRT+S組和CCRT組患者的復發(fā)率進行了比較，結果顯示：5篇文獻中患者的復發(fā)率結果無統計學異質性（I2=43%，P=0.13）。采用固定效應模型對5篇文獻中患者的復發(fā)率進行Meta分析，結果發(fā)現：CCRT+S組患者的復發(fā)率低于CCRT組，差異有統計學意義（OR=0.51，95%CI：0.37～0.70，P＜0.01）。（圖1C）

2.4.4 5年總生存率8篇文獻中，2篇文獻[7,11]對CCRT+S組和CCRT組患者的5年總生存率進行了比較，結果顯示：2篇文獻中患者的5年總生存率結果無統計學異質性（I2=0%，P=0.34）。采用固定效應模型對2篇文獻中患者的5年總生存率進行Meta分析，結果發(fā)現：CCRT+S組患者的5年總生存率高于CCRT組，差異有統計學意義（OR=1.91，95%CI：1.36～2.69，P＜0.01）。（圖1D）

2.4.5 5年無進展生存率8篇文獻中，2篇文獻[7,11]對CCRT+S組和CCRT組患者的5年無進展生存率進行了比較，結果顯示：2篇文獻中患者的5年無進展生存率結果無統計學異質性（I2=0%，P=0.62）。采用固定效應模型對2篇文獻中患者的5年無進展生存率進行Meta分析，結果發(fā)現：CCRT+S組患者的5年無進展生存率高于CCRT組，差異有統計學意義（OR=2.27，95%CI：1.62～3.17，P＜0.01）。（圖1E）

2.4.6 盆腔復發(fā)率8篇文獻中，2篇文獻[10,13]對CCRT+S組和CCRT組患者的盆腔復發(fā)率進行了比較，結果顯示：2篇文獻中患者的盆腔復發(fā)率結果無統計學異質性（I2=0%，P=0.52）。采用固定效應模型對2篇文獻中患者的盆腔復發(fā)率進行Meta分析，結果發(fā)現：CCRT+S組和CCRT組患者的盆腔復發(fā)率比較，差異無統計學意義（OR=0.54，95%CI：0.21～1.38，P＞0.05）。（圖1F）

圖1 CCRT+S組和CCRT 組患者結局指標的Meta分析結果

2.5 敏感性分析

納入的8篇文獻按3年和5年總生存率、3年和5年無進展生存率、復發(fā)率、盆腔復發(fā)率等研究內容逐一剔除的Meta分析，結果基本一致，說明本研究結果具有較好的穩(wěn)定性，未發(fā)生性質變化，敏感性低，結果穩(wěn)定可靠。（表4）

表4 8篇文獻的敏感性分析結果

2.6 發(fā)表偏倚分析

對8篇文獻進行發(fā)表偏倚分析，3年和5年總生存率、3年和5年無進展生存率、復發(fā)率、盆腔復發(fā)率等研究內容未見明顯發(fā)表偏倚，漏斗圖均呈左右對稱。（圖2）

圖2 CCRT+S組和CCRT組患者的3年總生存率漏斗圖

3 討論

中晚期宮頸癌由于其瘤體較大、宮旁浸潤現象明顯，放療照射劑量不足，因此導致治療效果不理想，病情易反復，但放療劑量過高又存在發(fā)生并發(fā)癥的風險，且不能對腫瘤進行很好的局部控制。相關研究表明，同期放化療有助于局部控制中晚期宮頸癌患者的病情，提高患者的生存率[15]。近年來有研究表明，中晚期宮頸癌患者放化療后再行根治性手術切除可以有效消除病灶，提高患者的生存率，且術后組織病理學檢查可以準確客觀地評價治療效果及評估預后，其準確性優(yōu)于同期放化療等綜合治療后的影像學檢查[16]。

本研究主要從術后生存率（3年、5年總生存率及無進展生存率）、復發(fā)率等方面評價同期放化療后再行根治性手術治療中晚期宮頸癌的療效，結果發(fā)現，同期放化療后再行根治性手術較僅行同期放化療可以明顯提高中晚期宮頸癌患者的生存率。其可能原因為通過根治性手術可切除對放化療抵抗的病灶，從而提高患者生存率。另外，由于腫瘤患者對手術的認可程度高于其他治療方式，手術可對患者產生一定的積極心理暗示作用，從而有利于術后生存率的提高。本研究結果還發(fā)現，CCRT+S組和CCRT組患者的盆腔復發(fā)率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能因為現有相關文獻報道的數量有限，僅納入了兩項研究，其中CCRT+S組98例，CCRT組74例，研究樣本量小，需加大樣本量進行深入研究。

綜上所述，本研究中，同期放化療后再行根治性手術患者與僅行同期放化療的患者雖臨床資料無差異，但本研究的對象來自不同國家和地區(qū)，采取的放化療方案也不完全相同，因此可能存在不同原因造成的混雜因素，所以仍需要高質量的隨機對照試驗進一步驗證結論，為臨床治療過程中治療方案的確定提供更好的依據。