術(shù)中持續(xù)神經(jīng)導(dǎo)航在腦內(nèi)低級別膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

張國臣 趙四軍 梁 振 韓 磊 徐 欣 趙 明

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450008

低級別膠質(zhì)瘤(low-grade glioma，LGG)是膠質(zhì)瘤中分化良好的一部分[1-5]，WHO分級為Ⅰ級和Ⅱ級，預(yù)后相對較好[6-8]。顯微外科手術(shù)是治療該病的首選治療方式，然而LGG影像學(xué)的特殊性及其與正常腦組織邊界不清，為手術(shù)帶來一定難度[9-11]。本研究回顧性分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科2013-06—2017-03在術(shù)中持續(xù)神經(jīng)導(dǎo)航下行顯微外科手術(shù)的低級別膠質(zhì)瘤患者的臨床資料。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2013-06—2017-03確診為LGG患者106例，男46例，女60例，年齡3～68(40.6±10.3)歲；腫瘤位置：額葉46例，顳葉18例，頂葉2例，胼胝體8例，小腦5例，島葉15例，2個及以上腦葉10例，多發(fā)2例；病理類型：Ⅰ級7例(節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例，星形細(xì)胞瘤Ⅰ級6例)，Ⅱ級99例(少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤24例，星形細(xì)胞瘤51例，少突星形細(xì)胞瘤24例)；首發(fā)癥狀：頭痛25例，癲癇發(fā)作61例，頭暈11例，肢體無力3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)6例。

1．2入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理證實為低級別膠質(zhì)瘤患者；(2)術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化者；(3)無手術(shù)禁忌者；(4)患者和家屬依從性好，支持本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理提示高級別膠質(zhì)瘤或其他腫瘤患者；(2)術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化者；(3)有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；(4)患者和(或)家屬依從性差，不支持本研究者。

1．3儀器與方法采用TRIATMPlus神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)(Medtronic Navigation Inc)。所有患者術(shù)前常規(guī)行3.0T頭部MRI平掃+增強(qiáng)(圖1)，其中T2WI和T1WI增強(qiáng)序列行薄層掃描(層厚1.0 mm)。術(shù)中均使用MAYFIELD頭架固定患者頭部，將腫瘤盡量置于術(shù)野中間最高點以盡可能減少腦組織移位對神經(jīng)導(dǎo)航精確度的影響，先后將T1WI增強(qiáng)和T2WI序列影像資料導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，行影像三維重建，使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)自身融合軟件技術(shù)將兩者融合(圖2A)，調(diào)整適當(dāng)參數(shù)以方便術(shù)中辨認(rèn)腫瘤(圖2B)。神經(jīng)導(dǎo)航輔助下設(shè)計頭皮切口、皮瓣、骨瓣，以能暴露腫瘤邊界為宜(圖2C)。切開硬腦膜后盡快再行神經(jīng)導(dǎo)航定位，確定腫瘤邊界及切除范圍。先沿神經(jīng)導(dǎo)航所示仔細(xì)分離腫瘤與周圍腦組織邊界，按預(yù)定計劃切除腫瘤后需再次神經(jīng)導(dǎo)航定位確認(rèn)，此時因多種原因致腦組織移位使神經(jīng)導(dǎo)航會有誤差，需結(jié)合術(shù)中所見、腫瘤位置及術(shù)者經(jīng)驗判斷是否需要繼續(xù)擴(kuò)大切除。

1．4評價標(biāo)準(zhǔn)

1．4．1 影像學(xué)評價：術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查頭部MRI平掃+增強(qiáng)，以T2FLAIR序列(圖2D)為準(zhǔn)評價腫瘤切除程度[12](全切除：切除100%或擴(kuò)大切除；次全切除：切除>90%；部分切除：切除90%～60%；活檢：<60%)。

圖1 左額葉星形細(xì)胞瘤Ⅱ級患者 分別為術(shù)前頭部MRI T1WI、T2WI、T2FLAIR、T1增強(qiáng)序列，可見左額葉等T1、等T2、較高FLAIR、增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化異常信號(★)Figure 1 Left frontal astrocytoma grade Ⅱ patient Head MRI T1WI(A)，T2WI(B)，T2FLAIR(C) and T1 enhanced (D)，respectively．It can be seen that iso-T1，iso-T2，higher FLAIR，unenhanced abnormal signal(★)

圖2 A：神經(jīng)導(dǎo)航自帶融合軟件，將T1增強(qiáng)序列和T2WI序列融合以方便術(shù)中辨認(rèn)；B：調(diào)整神經(jīng)導(dǎo)航相關(guān)參數(shù)(↑)使腫瘤顯示清楚(★)；C：術(shù)前、術(shù)中均可隨時行神經(jīng)導(dǎo)航指導(dǎo)腫瘤(★)切除的入路、切除程度等；D：術(shù)后頭部MRI T2 FLAIR序列，可見腫瘤全切除后瘤腔(★)，可見少許積氣(↓)和輕度腦挫傷(↑)Figure 2 A：Neuronavigation with fusion software combines T1 enhanced and T2WI sequences to facilitate intra-operative identification；B：Adjust neuronavigation parameters (↑) to make the tumor display clearly (★)；C：Neuronavigation can direct the approach and degree of tumor resection (★) pre-and intra-operation．D：MRI T2 FLAIR sequence post-operation，It can be seen that tumor cavity(★) after total tumor resection，little gas accumulation(↓) and mild brain contusion(↑)

1．4．2 手術(shù)效果評價：①治愈：腫瘤切除滿意、術(shù)前癥狀改善、無新發(fā)神經(jīng)功能缺失；②好轉(zhuǎn)：腫瘤部分切除或活檢、術(shù)前癥狀改善、無新發(fā)神經(jīng)功能缺失；③無效：腫瘤切除不滿意、術(shù)前癥狀不加重、無新發(fā)神經(jīng)功能缺失；④惡化：腫瘤切除不滿意、術(shù)前癥狀加重、有新的神經(jīng)功能缺失。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查MRI平掃+增強(qiáng)，提示腫瘤影像學(xué)全切除73例，次全切12例，部分切除19例，活檢2例。治愈85例，好轉(zhuǎn)16例，無效2例，惡化3例。顱內(nèi)感染4例，經(jīng)積極抗感染治療好轉(zhuǎn)，無手術(shù)死亡病例。

3 討論

低級別膠質(zhì)瘤約占成人膠質(zhì)瘤的15%左右[13-18]，主要包括星形細(xì)胞瘤、少突星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤三種類型，好發(fā)于額葉、顳葉，生長緩慢，常見臨床癥狀為癲癇發(fā)作，且形式各樣，如腫瘤靠近感覺或運動區(qū)，可引起相應(yīng)的感覺或運動功能障礙[19-21]。隨著人們對高級別膠質(zhì)瘤研究的逐漸深入，既往對于LGG的治療多為定期復(fù)查并控制癥狀，近年來隨著顯微外科手術(shù)及其相關(guān)輔助措施的完善提高，以及在神經(jīng)影像學(xué)、分子病理學(xué)等飛速發(fā)展的推動下，低級別膠質(zhì)瘤亦逐漸引起重視，大多數(shù)學(xué)者對該病的治療理念，已經(jīng)從以往的定期復(fù)查、控制癥狀逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的早期干預(yù)，以改變LGG的自然病程[22-23]。目前，積極的顯微外科手術(shù)切除仍是治療該病的首要治療方式[24]。手術(shù)原則跟高級別膠質(zhì)瘤一樣，強(qiáng)調(diào)在最大限度保留患者功能的前提下，最大限度地切除腫瘤，腫瘤的切除程度直接關(guān)系到LGG患者的預(yù)后，對于非功能區(qū)腫瘤，可向周邊做1.0～2.0 cm的擴(kuò)大切除，而對于功能區(qū)腫瘤，則應(yīng)將切除范圍控制在功能區(qū)之外。

然而，LGG的一些影像學(xué)特點嚴(yán)重影響著腫瘤的切除程度：LGG在磁共振的T1WI相上表現(xiàn)為均勻低/等信號，T2WI相為高/等信號，F(xiàn)LAIR序列較高信號，T1增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，血管源性水腫和占位效應(yīng)不常見。相對來說，T2WI序列比T1增強(qiáng)序列可以更好地反映腫瘤的真實邊界，使得術(shù)中持續(xù)神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)切除LGG成為可能[25]，但其與腫瘤周圍的水腫帶難以區(qū)分。磁共振彌散加權(quán)成像和質(zhì)子波譜分析成像可以識別細(xì)胞代謝水平的分布，有助于手術(shù)評估[26]。手術(shù)中因LGG與正常腦組織邊界不清，界限難于分辨，即使經(jīng)驗豐富的術(shù)者單純借助顯微鏡也很難避免腫瘤殘留，尤其是距離功能區(qū)較近的腫瘤，鑒于此，有學(xué)者[27]將神經(jīng)導(dǎo)航持續(xù)應(yīng)用于手術(shù)過程中，神經(jīng)導(dǎo)航中發(fā)現(xiàn)，T2WI成像可較為清晰地顯示腫瘤及其與周邊關(guān)系，T1WI增強(qiáng)序列薄層掃描腫瘤多顯示不清，所以可利用神經(jīng)導(dǎo)航自帶圖像融合技術(shù)，將T2WI與T1WI增強(qiáng)序列行圖像融合，必要時再調(diào)整參數(shù)即可順利指導(dǎo)手術(shù)應(yīng)用，部分有條件醫(yī)院可將T2FLAIR序列行薄層掃描，再行融合指導(dǎo)手術(shù)，然T2FLAIR序列薄層掃描困難，對磁共振機(jī)器及技術(shù)員要求較高，不是所有單位均可正常進(jìn)行，推廣實用性不強(qiáng)。

當(dāng)然，術(shù)中持續(xù)神經(jīng)導(dǎo)航有其自身固有的缺點，如不能適時成像、術(shù)中腦移位等，其中腦移位是影響LGG切除程度的最大因素，有研究[28]報道去除骨瓣后硬膜平均移位1.2 mm，剪開硬膜后皮質(zhì)移位4.4 mm，如何減少術(shù)中腦移位對腫瘤切除程度的影響，是值得考慮的問題。我們的經(jīng)驗有以下幾點：(1)患者的選擇，如腫瘤較表淺，可參考腫瘤與正常腦溝腦回解剖標(biāo)志，盡量在明顯腦移位之前完成定位，對于位置深在的腫瘤利用同樣的方法也有一定的參考價值。(2)術(shù)中盡量不使用脫水劑及過度換氣等降低顱內(nèi)壓的措施，當(dāng)然，對于腫瘤體積大、占位效應(yīng)明顯的患者，仍需妥善降低顱內(nèi)壓后實施手術(shù)。(3)雖然術(shù)中腦組織可移位，但腫瘤體積不受明顯影響，所以在可切除腫瘤前先定位腫瘤邊界，根據(jù)腫瘤前后徑、左右徑、上下徑判斷腫瘤切除程度，這需要術(shù)者有一定的空間立體概念和一定的手術(shù)經(jīng)驗。(4)神經(jīng)導(dǎo)航能精確定位病灶，手術(shù)切口皮瓣、骨瓣設(shè)計均較傳統(tǒng)方法損傷小，減少了對正常腦組織的暴露時間，減少尋找病灶時對腦組織的盲目性損傷。

另外，目前國內(nèi)外有很多文獻(xiàn)相繼報道了其他術(shù)中輔助技術(shù)：(1)術(shù)中超聲自引入神經(jīng)外科手術(shù)治療以來，在術(shù)中持續(xù)神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下取得理想的治療效果，尤其術(shù)中實時成像、不受腦移位影響、對鈣化成分顯示清楚等優(yōu)點值得應(yīng)用[29-38]，當(dāng)然術(shù)中超聲也有其缺點，需要超聲科醫(yī)生輔助或需要術(shù)者有超聲診斷經(jīng)驗、鈣化成分產(chǎn)生的聲影，影響術(shù)者對腫瘤邊緣或殘留腫瘤的判斷。(2)術(shù)中喚醒、術(shù)中電生理監(jiān)測的輔助應(yīng)用可以最大限度地保留患者功能，對功能區(qū)附近的腫瘤意義重大，然而這兩項技術(shù)的實施需要麻醉醫(yī)生的完美配合，目前國內(nèi)參差不齊的麻醉醫(yī)生水平、稀缺的神經(jīng)電生理專職人員等不同程度限制了這些技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用[39-45]。(3)術(shù)中熒光顯微鏡、示蹤技術(shù)為膠質(zhì)瘤的切除帶來一定幫助[40，46-50]，尤其是高級別膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用，然而對于增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯的低級別膠質(zhì)瘤，應(yīng)用價值有限；另外，熒光顯微鏡的配置、示蹤技術(shù)等均需要一定的資金基礎(chǔ)，推廣受限。(4)術(shù)中功能磁共振導(dǎo)航系統(tǒng)是目前輔助術(shù)中切除腫瘤最好的導(dǎo)航手段[41，51-56]，實時成像、多序列顯示，其高昂的設(shè)備及保養(yǎng)費用嚴(yán)重限制了其在大多數(shù)醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

隨訪及預(yù)后：Ⅰ級膠質(zhì)瘤患者，如術(shù)中全切除則定期復(fù)查，如有殘留可給予單純放療；Ⅰ～Ⅱ級和Ⅱ級膠質(zhì)瘤患者無論是否全切，均給予放射治療、化學(xué)治療等綜合治療[57-64]。隨著低級別膠質(zhì)瘤經(jīng)綜合治療后生活質(zhì)量的改善和無癥狀生存期的延長，長期隨訪及預(yù)后資料有待于進(jìn)一步的統(tǒng)計。