PDCA循環管理在腹膜透析患者血磷管理中的應用

葉燕芬 黎銀崧 吳少麗

廣州市番禺區中心醫院 廣東省廣州市 511400

高磷血癥是血管鈣化的獨立危險因素，約50%的終末期腎病患者死亡的首要原因是心血管疾病[1，2]。2012年一項來自我國9個省28家中心的研究顯示，我國腹膜透析患者中高磷血癥（＞5.5mg/dl，1mg/dl=0.323mmol/L）患病率高達47.4%[3]。將PDCA循環管理應用于腹透患者的血磷管理，取得較好效果，報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1～3月在廣州市番禺區中心醫院腹膜透析中心復診的患者為研究對象。納入標準：①年齡在18周歲以上；②接受腹膜透析治療3個月以上；③意識清醒，智力正常，有閱讀能力。排除標準：①合并精神系統或腦血管疾病無法正常溝通交流；②伴有心力衰竭、呼吸衰竭、腦血管意外等嚴重并發癥。納入研究共167例，男性93例(55.70%)，女性74例（44.30%）；平均年齡（52.72±13.78）歲；平均透析齡（39.99±32.94）月。至2018年9月份，退出共9例，其中死亡5例，轉血透3例，腎移植1例。研究過程中有10例患者行甲狀旁腺切除術。

1.2 PDCA循環管理法

1.2.1 計劃 (Plan，P)

（1）現狀調查。2018年1-3月收集數據，并使用血磷知識問卷對患者進行調查。發現167例患者血磷平均值為（1.92±0.58）mmol/l，達標69例，占41.32%，不達標98例，占58.68%。知識問卷含12個條目，內容包括疾病知識(3條)、飲食知識(4條)、藥物知識(5條)，平均得分分別為5(0，5)、5(0，10)、10(5，15)分。干預前腹透中心由一名專科護士負責，給予常規血磷管理，包括低磷飲食、磷結合劑服用注意事項、增加透析頻率和總量等。

（2）原因查找。由護士長組建血磷管理小組，成員包括腎科醫生1名及高年資護士等共計8人。小組成員一起進行“頭腦風暴”，分析患者高磷血癥的原因，整理并描繪成因果圖。

（3）主因確定。對每位組員選定的3個主因進行統計，原因：①健康教育方法落后；②人力不足；③治療方案單一共占78.82%，根據柏拉圖80/20原則，確定以上三項為導致腹透患者血磷不達標主因。

1.2.2 實施 (Do，D)

（1）確定目標。根據柏拉圖確定的78.82%作為改善重點，設定血磷達標率從41.32%提高至47.83%，并通過項目的開展，提升患者磷相關疾病、飲食、藥物知識的掌握。

（2）制定策略。①實施以行為轉變理論為基礎的教育方法。行為理論轉變模式將患者的行為轉變分為無意識期、有意識期、準備期、行動期、維持期[4]。通過調查問卷及訪談，了解患者所處的行為階段，針對患者該階段的行為特點，給予個體化教育。無意識期播放高磷血癥的危害小光碟，使其意識到發生高磷血癥的風險及危害；有意識期對患者進行示范教育，邀請家屬一起關注患者的血磷管理，激勵行為改變；準備期為基于問題的學習階段，科室制定降磷藥物服用小卡片、自我管理小冊子，指導具體的血磷控制技巧；行動期讓患者之間形成一對一幫扶，微信群定期發布飲食和用藥相關知識，消除不遵醫囑的逆反行為；維持期評比明星患者，給予表彰和小禮品，鼓勵其行健康行為的轉變及維持。②增加一個腹透門特護士崗位，在項目開展期間主要負責患者血磷知識的教育。我們邀請醫生及藥師對專職護理人員進行培訓，培訓內容包括人體磷代謝機制、限磷飲食、降磷藥物的使用、腹膜透析處方的調整等。③2018年6月開始聯合多科開展腹膜透析患者甲狀旁腺切除術+自體前臂移植術。對符合手術指征的腹透患者盡早進行甲狀旁腺手術，減輕患者并發癥。甲狀旁腺術后腹透門診進行個性化跟蹤隨訪。

1.2.3 檢查 (Check，C)

成立血磷管理質控小組，該小組按計劃表檢查項目落實情況。檢查內容包含：專職護士的理論知識、健康教育方法、輔助工具制作進程，評估血磷控制的達標率，患者血磷知識知曉情況。1.2.4 處理 (Action，A)

8人管理小組每月舉行會議，以病例分析的方式將檢查中發現的問題進行討論分析；提出改進措施，制定新的計劃，推動下一個循環。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0進行數據整理和分析，對符合正態獨立方差齊的資料用均數±標準差進行描述，對符合正態分布不同時點的計量資料進行球對稱性檢驗，符合條件的進行重復測量方差分析，不符合球對稱性條件時，當Eplison(ε)≥0.75時使用Huynh-Feldt(H-F)法進行球對稱系數校正，兩兩比較選用Bonferroni法。對不符合正態分布、方差不齊的計量資料采用中位數（四分位數間距）【P50(P25，P75)】進行描述，運用配對Wilcoxon檢驗進行兩組間差異性比較。對計數資料采用例數（百分比）【n（%）】進行描述，運用Mann-Whitney U檢驗對計數資料進行組間差異性比較。檢驗水準a=0.05（雙側），P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹膜透析患者血磷值、達標率變化

經6個月PDCA循環管理，患者血磷平均值從干預前(1.92±0.58)mmol/l下降至（1.72±0.50）mmol/l；經重復測量方差分析發現，干預6個月患者血磷值低于干預前和干預3個月患者的血磷值，差異有統計學意義（P＜0.05）；達標率從41.32%明顯提升至56.33%，超過目標值47.83%；經Mann-Whitney U檢驗發現，干預前、干預3個月和干預6個月達標率的差異具有統計學意義，干預6個月的血磷達標率高于干預前（P＜0.05）。結果見表1。

表1 ：腹膜透析患者干預前后血磷值、達標率比較

2.2 腹膜透析患者血磷知識知曉變化

與干預前比較，干預6個月后患者血磷知識問卷各維度得分均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05)，結果見表2。

表2 ：腹膜透析患者調查問卷得分比較P50(P25,P75)

3 討論

3.1 改善人力配比，改進健康教育方法有利于腹膜透析患者血磷管理

良好的培訓計劃及足夠的培訓時間與較低的并發癥發生率相關[5]。歐美國家腹膜透析護士與患者比例是1：15～20，國內衛生部與中華腎臟病學會SOP腹膜透析護士與患者比例是1：50[6]，而我中心的護患配約1:280，護士在承擔患者的培訓和隨訪之余，還要負責健康教育，工作繁多。增加一名腹膜透析專職護士，能有效增加與患者健康教育的時間，提高血磷管理質量。行為轉變理論有別于傳統的說教方式，它針對個體行為處于不同階段，采取相應的干預手段和技巧，被證明在透析患者的血磷管理中行之有效[4]。本研究應用行為轉變理論的方法實施干預，患者問卷得分從改善前 5(0，5)、5(0，10)、10(5，15)分提升為 5(5，10)、10(5，15)、10(5，15)分；差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 開展甲狀旁腺切除術能有效提升患者血磷管理達標率

多項研究證明通過甲狀旁腺切除術改善患者高磷血癥、鈣磷代謝紊亂等效果顯著[7，8]。2018年6月本科聯合多科開展腹膜透析患者甲狀旁腺切除術+自體前臂移植術，降磷效果顯著。

3.3 PDCA循環管理有效改善腹透患者的高磷血癥

目前高磷血癥的主要治療措施包括飲食、透析和磷結合劑治療，對于如何合理飲食限磷、加強透析效率以及正確使用磷結合劑尚存在諸多難點[9]。腹透患者血磷管理中應用PDCA循環管理，從患者及科室現存的實際問題出發，找出教育方法落后、人力不足、治療方法單一為根本原因，應用目標管理、頭腦風暴、行為轉變理論、甲狀旁腺切除術等手段，在實施中不斷改進方案，干預6個月后達標率從41.32%提升至56.33%，超過目標值47.83%，差異均有統計學意義（P＜0.05），體現管理科學化、質量階梯式上升特點[10]。

綜上所述，PDCA循環管理法是一種全面、有效管理方法，應用于居家腹膜透析患者的血磷管理，能有效提升血磷的達標率，有助于磷知識的掌握。