植物性胃巨大結石致腸梗阻一例并文獻復習

趙 龍 王天剛 李 麗 陳 輝 李 志

西南醫科大學附屬中醫醫院消化風濕科 四川省瀘州市 646000

胃結石（gastric bezoar）是由于食入某些不能消化的食物后滯留于胃，與胃粘液凝結成硬塊，不能經過幽門排出。國內胃結石大多是植物性胃結石[1]。該病常起病隱匿，以不規則上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐等癥狀就診，可引起胃潰瘍、上消化道出血、腸梗阻、胃腸穿孔等并發癥，因胃鏡等檢查偶然發現胃結石，誤診率高。為提高對胃結石的認識，減少誤診漏診，結合我科近期收治的一例胃巨大結石誤診為單純腸梗阻的病例，回顧分析如下。

1 病例資料

先某某，女，67歲，因“上腹部脹痛1月余，加重伴嘔吐5天”急診入院。既往史：20年前患者因“子宮肌瘤”于西南醫科大學附屬醫院行“子宮全切術”。查體：生命體征平穩，腹部豐滿，上腹部及臍周壓痛，輕度反跳痛，無肌緊張，移動性濁音陰性，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩痛。腸鳴音活躍，偶可聞及氣過水聲。輔助檢查：血常規、肝腎功、電解質、淀粉酶、脂肪酶、凝血項目+D-二聚體、輸血前檢查、腫瘤標志物未見明顯異常。心電圖：1、竇性心動過緩2、T波改變。入院考慮診斷：腹痛、嘔吐待診：急性腸梗阻？急性胰腺炎？予以禁食、抑酸、營養支持、維持水電解質平衡、中藥外敷等處理。完善胃鏡見胃底、胃體、十二指腸球部大量食物殘留，回示：1、賁門炎；2、胃潴留；3、慢性非萎縮性胃炎（見圖1）。胃鏡后繼續禁食、抑酸、補液等處理，患者訴腹部疼痛無緩解，每次發作需使用曲馬多肌肉才能暫時緩解。綜合考慮后進一步完善頭顱平掃及全腹部增強CT（見圖2）回示：雙側基底節區腔隙性腦梗塞，腦萎縮。胃內大量內容物殘留。雙腎小囊腫；副脾；膽總管稍擴張。骶管囊腫。掃描范圍內：右肺下葉炎癥，雙肺少許纖維索條，雙側胸膜增厚；右側臀部皮下鈣化灶。與操作醫生溝通后予以清水反復沖洗后，見一巨大胃石，大小約8x4cm質地硬（見圖3）。因胃石巨大，質地硬，內鏡下碎石未能成功。請外科會診后轉入胃腸外科行腹腔鏡輔助胃石取出術，術中取出胃內“柿石樣結石”1枚，大小約4.0cm*3.0*5.0cm（見圖4）。2月后隨訪，患者未訴特殊不適。

圖1 ：胃鏡見胃底、胃體大量食物潴留

圖2 ：腹部增強CT初始報告為胃內見“大量內容物”（箭頭）

圖3 ：反復清水沖洗后可見胃巨大結石

圖4 ：急診行腹腔鏡下輔助取石治療

2 討論

2.1 發病機制及臨床特點

研究表明胃結石的形成多數與患者喜食新鮮柿子、山楂、棗等富含鞣酸的水果有關，在鞣酸的作用下與蛋白質結合，生成不溶于水的沉淀物， 再與水果中的果膠、樹膠或其他食物纖維等物質結合為難消化的硬塊[2]。因為幽門括約肌的存在， 胃石一般在胃內游動，在幽門括約肌松弛、腸蠕動功能紊亂或其他病因作用下可進入小腸內。也有因為進食糯米湯圓、蘋果等引起胃結石報告[3]。根據胃石成分，常分四種類型：植物性胃石、毛石性胃石、藥物性胃石、乳性胃石，其中植物性胃石最常見[4]。除了跟飲食習慣有關外，胃手術史、高齡、精神障礙、糖尿病、甲減等易導致的胃排空延遲也是胃結石發生的易患因素。臨床上該病常起病隱匿，常以不規則上腹部疼痛、飽脹、噯氣、惡心或嘔吐就診，進食可誘發或加重上腹部疼痛，也可以出現幽門梗阻等表現。胃結石機械性損傷胃黏膜，刺激胃液分泌增多同時壓迫胃壁導致缺血性壞死，可引起潰瘍、糜爛、出血甚至穿孔可能。

胃結石引起腸梗阻的臨床表現一般無特異性。

2.2 診斷及鑒別診斷

對臨床上遇到有特殊食物史（如喜食柿子、棗子等）患者，出現腹部疼痛、飽脹等為主的癥狀，需考慮該病可能。對本病的診斷主要是依靠內鏡和影像學檢查。臨床上當胃結石位于胃和近端十二指腸內時， 胃鏡是診斷的金標準. 如果胃結石進入腸道內， 需要可以通過一些影像學檢查幫助診斷. 比如腹部X線可以通過識別液氣平面診斷腸梗阻，并可見密度增高影，有一定診斷作用。腸道內植物性胃結石在CT上典型的表現為邊界清楚， 空隙中出現斑點(氣泡)的圓形或卵圓形腔內腫塊。目前認為腹部增強CT是腸道胃結石診斷的金標準。胃結石主要是與急慢性胃腸炎癥及潰瘍、急性胰腺炎、急性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、急性心肌梗死、急性腸系膜血管栓塞、主動脈夾層等鑒別，結合病史、胃鏡及腹部影像學檢查可鑒別。2.3 診治體會

本例患者初始考慮診斷為急性腸梗阻，經過此例治療，我們有如下體會：① 應詳細詢問病史：患者后來補充病史，家門口栽有數棵柿樹，常摘取柿子充饑解饞。如果初始即詳細詢問飲食嗜好，結合胃腸癥狀，可能會考慮胃結石，可以及時調整診治思路，完善相關檢查，明確診斷并予以積極處理，避免了延誤病情。 ② 胃鏡檢查應仔細觀察：臨床上遇到胃潴留患者，一般操作醫生常規讓患者禁食后擇期再行胃鏡檢查，該患者禁食多日、并行胃腸減壓，多次胃鏡檢查，仍有大量胃潴留，腹部疼痛無緩解，最后經反復大量清水沖洗后發現隱藏的巨大胃結石。③綜合考慮最佳治療方法：目前胃結石治療首先考慮藥物治療，包括碳酸氫鈉、石蠟油、抑酸劑、促胃動力藥， 還可加用可口可樂、胃蛋白酶等溶石治療.④通過本例報告，對于以腹痛、嘔吐表現就診時，需詳細詢問病史、認真查體，拓寬診斷思路，不能局限于常見的腸梗阻原因，應根據患者病情變化及時調整診斷思路，以及早明確診斷，防止貽誤病情。