不同肺韌帶處理方式對單側右部肺癌行胸腔鏡下右肺上葉切除術患者余肺代償性膨脹的影響

程學飛，崔曉琳，李鵬

1濱州市人民醫院胸外科，山東 濱州256600

2濱州市濱城區計劃生育服務中心，山東 濱州256613

肺癌具有發病率及病死率較高的特點，隨著醫療水平的提高，胸腔鏡下肺葉切除術因具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點被臨床胸外科醫師認可，胸腔鏡下肺葉切除術可達到開胸手術的治療效果[1-2]。肺葉切除常累及下肺韌帶，部分學者認為右肺上葉切除術中對下肺韌帶進行松解，可促使術后余肺膨脹，填補術后胸腔殘腔，減少肺不張等并發癥的發生率[3-4]。本研究選擇90例行胸腔鏡下右肺上葉切除術的單側右部肺癌患者，分析術中兩種肺韌帶處理方式（行下肺韌帶松解和不進行下肺韌帶松解）對余肺代償性膨脹的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月至2018年3月濱州市人民醫院收治的行胸腔鏡下右肺上葉切除術的單側右部肺癌患者。納入標準：①經病理學檢查確診為肺癌，符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[5]中肺葉切除適應證，并接受胸腔鏡下右肺上葉切除術；②右肺癌直徑＜2 cm，僅右肺上葉存在病變，右肺其余肺葉無病變發生；③血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征平穩。排除標準：①合并淋巴結腫大；②合并胸膜粘連；③合并心、肺、肝、腎、腦等臟器病變。根據納入和排除標準，本研究共納入90例肺癌患者。根據肺韌帶處理方式的不同將患者分為對照組（n=47）和觀察組（n=43）。對照組患者術中行下肺韌帶松解，觀察組患者術中不進行下肺韌帶松解。對照組中，男26例，女21例；平均年齡為（51.26±6.73）歲；病理類型：鱗狀細胞癌13例，腺癌24例，大細胞癌4例，混合性癌6例；TNM分期：0期23例，IA期19例，IB期5例。觀察組中，男24例，女19例；平均年齡為（50.89±6.54）歲；病理類型：鱗狀細胞癌12例，腺癌22例，大細胞癌3例，混合性癌6例；TNM分期：0期22例，IA期18例，IB期3例。兩組患者的性別、平均年齡、病理類型、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者術前均常規進行心肺功能鍛煉、控制基礎疾病、霧化吸入、氧氣吸入，均停止吸煙1周以上。采用復合全身麻醉，麻醉完畢后進行雙腔管氣管插管。患者取左側臥位，常規術前消毒。行四孔法腔鏡操作，采用電凝鉤剝離患者肺靜脈、動靜脈下屬分支及支氣管局部解剖，使用ATW35切割器離斷上述結構與肺裂，然后取出標本。觀察組患者不切斷肺韌帶，完成4R、2R、11、10、9、7組的淋巴結清掃；對照組患者切斷下肺韌帶，完成4R、2R、11、10、9、7組的淋巴結清掃。清掃完成后，對切斷的血管和組織進行充分的止血和沖洗，對于殘肺漏氣部位給予電凝燒灼，采用可吸收縫線進行縫合、噴涂生物蛋白膠等處理方式進行修整。術后在主操作孔放置28號硅膠管用于上管的引流，在觀察孔放置34號硅膠管用于下管的引流，并且連接水封瓶，使肺組織充分膨脹。患者麻醉復蘇后推入病房，密切監測生命體征，行胸部正位X線片檢查。術后禁食6 h，術后第3～7天可根據患者自身情況，適當下床活動，復查胸部正位X線片和胸部彩超，術后1個月隨訪胸部計算機體層攝影（CT）。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后引流量和置管時間 術后即可開始記錄24 h引流量，引流總量=上管引流量+下管引流量。記錄并比較兩組患者術后第1、2、3、4、5、6天的引流量。上下引流管拔除時需在同時滿足拔除條件當日一起拔除，統計并比較兩組患者的術后置管時間。

1.3.2 并發癥 比較兩組患者術后并發癥的發生率，包括肺部感染、膿胸、心律失常。

1.3.3 余肺代償性膨脹情況 術后第1、3、5、7天復查胸部正位X線片，觀察余肺的膨脹情況。中下肺野肺復張較好，上野處肺胸膜線向上最高點達到或超過第一后肋上緣處提示膨脹良好。統計并比較兩組患者余肺膨脹良好率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后引流量和置管時間的比較

術后第1、2、3、4、5、6天，觀察組和對照組患者的引流量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組和對照組患者的術后置管時間分別為（8.43±1.42）天和（7.94±1.26）天，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的術后引流量（ml，± s）

表1 兩組患者的術后引流量（ml，± s）

時間術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天術后第5天術后第6天觀察組（n=43）394.56±48.63 265.72±33.45 208.64±25.72 181.75±24.31 175.64±23.42 161.94±18.74對照組（n=47）382.45±45.32 257.74±31.67 199.73±23.91 188.76±26.83 183.82±24.78 167.65±20.78

2.2 術后并發癥發生率的比較

觀察組和對照組患者術后肺部感染、膿胸、心律失常的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的術后并發癥發生情況[ n（%）]

2.3 術后不同時間點余肺膨脹良好率的比較

術后第1、3、5、7天，兩組患者的余肺膨脹良好率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 術后不同時間點兩組患者的余肺膨脹良好情況[ n（%）]

3 討論

下肺韌帶是由臟胸膜、肺內側面和壁胸膜于肺根處移行并包繞肺根向下形成的反褶皺襞，位于縱隔外側面與下肺葉內側緣中間，將縱隔與下肺葉相連接，具有固定下肺葉內緣的作用[6-7]。兩側下肺韌帶的解剖位置不同，右側附著于食管之上，左側附著于食管或降主動脈，人體下肺韌帶能夠對胸腔積液產生分隔作用。兩層胸膜在構成下肺韌帶的同時，也形了胸膜鞘，胸膜鞘由彈性纖維、膠原纖維、網狀纖維等組織組成，其中還分布著靜脈叢和小動脈血管。有個案報道，下肺韌帶損傷可導致外傷性血胸的發生[8]。Riquet等[9]通過解剖530例成人尸體發現下肺韌帶內存在胸導管引流分支。臨床對上肺葉切除后是否需要松解下肺韌帶存在爭議。

相關報道表明，松解下肺韌帶有利于增加殘肺的活動，縮小胸腔內殘腔，促進肺復張，便于術后引流[10]。Usuda等[11]研究通過向102位胸外科主任進行調查問卷，詢問上肺葉切除患者肺韌帶剝離情況以及剝離或保留肺韌帶后的相關并發癥，結果發現，保留肺韌帶有助于防止支氣管狹窄和阻塞，而剝離肺韌帶有助于防止胸腔積液匯集。Seok等[10]通過回顧分析72例非小細胞肺癌患者的病歷資料，發現松解下肺韌帶組與保留下肺韌帶組患者的術后引流量、胸部X線片胸腔積液顯影情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后支氣管角度改變或心肌梗死情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明下肺韌帶松解無明顯益處。Bu等[12]研究對72例非小細胞肺癌患者進行回顧性分析，結果發現，胸腔鏡肺葉切除術中保留下肺韌帶組患者的支氣管角度變化明顯小于未保留下肺韌帶組，保留下肺韌帶組患者的第一秒用力呼氣量優于未保留下肺韌帶組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月，保留下肺韌帶組患者的肺容量明顯大于未保留下肺韌帶組，差異有統計學意義（P＜0.01）。齊宏峰[13]研究發現，右肺上葉切除后松解下肺韌帶對胸腔引流量、引流管平均拔管時間、術后住院時間、胸腔穿刺情況均無顯著影響。Khanbhai等[14]認為，目前尚無確鑿的研究結果證明上肺葉切除后進行下肺韌帶松解可引起支氣管阻塞或狹窄甚至肺不張，然而不進行下肺韌帶松解則可能導致膿胸、胸腔積液或肺不張。

本研究結果顯示，術后第1、2、3、4、5、6天，觀察組和對照組患者的引流量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組和對照組患者的術后置管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明單側右部肺癌行胸腔鏡下右肺上葉切除術后，松解或保留下肺韌帶對患者術后引流量和置管時間無顯著影響。傳統觀念認為松解下肺韌帶可減少術后肺不張的發生率，從而降低術后肺部感染及膿胸等并發癥的發生風險。然而本研究結果顯示，觀察組和對照組患者術后肺部感染、膿胸、心律失常的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示松解或保留下肺韌帶不會影響患者術后并發癥的發生率。本研究結果還顯示，術后第1、3、5、7天，兩組患者的余肺膨脹良好率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明松解或保留下肺韌帶不會影響術后余肺代償性膨脹。

綜上所述，單側右部肺癌行胸腔鏡下右肺上葉切除術后，松解或保留下肺韌帶對患者術后余肺代償性膨脹無明顯影響，建議術中保留下肺韌帶。