腹腔鏡與傳統脾切除術治療創傷性脾破裂的療效對比研究

裴 磊，李春明，黃 濤，李大偉，王 非，王永高

(浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州，310018)

脾臟是人體中樞免疫器官，同時也是最大的淋巴器官，位于腹腔左上部，表面呈暗紅色，脾臟中的巨噬細胞通過吞噬衰老的血小板、白細胞而發揮濾血功能[1-2]。脾臟生理解剖位置特殊，是腹腔臟器中最容易受到創傷的器官[1,3]。研究表明[3-5]，創傷性脾損傷在腹部創傷中占比接近50%，其中脾破裂是常見的腹部閉合性損傷，多合并臟器損傷、胃穿孔、失血性休克及多處骨折等，死亡率超過60%。一旦脾臟發生破裂后，出現大出血，需要切除脾臟進行治療，以往對于脾臟功能的認識不足，多采用傳統開腹脾切除術，但由于脾臟解剖位置特殊，手術風險大，需在肋緣或腹直肌做較大切口，出血量較多，破壞機體腹壁結構，患者預后較差[6-7]。近年隨著對脾臟功能的深入認識及微創技術的發展，腹腔鏡手術逐漸應用于創傷性脾破裂的治療中[1,7]。本研究通過對比兩種術式治療創傷性脾破裂患者的術中與術后指標、免疫、血液系統功能及安全性，旨在為選擇合適的臨床術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2018年5月我院普通外科收治的創傷性脾破裂患者76例，均經CT或B超等影像學檢查確診為創傷性脾破裂，納入標準：(1)符合脾切除適應證；(2)患者生命體征穩定，能耐受長時間手術；(3)患者各項基本資料完整，且臨床依從性高；(4)經患者及其家屬同意，并簽署手術知情同意書。排除標準：(1)合并腹內其他臟器嚴重損傷；(2)腹腔內巨大良性及惡性腫塊；(3)合并嚴重低血壓；(4)有腹部手術史；(5)凝血功能障礙。按照隨機數字表，將患者分為對照組(行傳統開腹手術)與研究組(行腹腔鏡脾切除術)，每組38例，兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究過程符合相關倫理準則。

組別性別(n)男女年齡(歲)受傷原因(n)鈍器打傷高處墜落交通事故擠壓傷損傷分級(n)Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級對照組231543.24±5.62101297161210研究組221643.17±5.531110107151310t/χ2值0.055-0.0550.2820.072P值0.8150.9570.9630.965

1.2 手術方法 患者入院確診后進行術前常規準備，包括擴容補液、胃腸減壓、備血、建立輸液通道等，均行氣管插管全身麻醉。研究組：患者取平臥位，兩腿分開，頭低足高位30°，向右傾斜30°，術者立于患者右側，四孔法施術。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，臍上緣做10 mm切口作為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下3 cm處為主操作孔，分別于左腋前線肋緣下5 mm、左腋前線平臍交點處做切口，作為第一與第二輔助操作孔。置入30°腹腔鏡，探查腹腔，吸除腹腔內積血，明確脾臟損傷位置、程度及是否合并其他臟器損傷等，根據脾臟損傷程度決定手術方式。將脾臟向上托起，充分顯露脾下極，將脾臟翻向內側，用超聲刀切斷脾結腸韌帶及部分脾下極血管。將脾臟向內側牽拉，脾腎韌帶形成張力，超聲刀依次離斷脾腎韌帶與脾膈韌帶，接著將脾臟向外側牽拉，顯露脾胃韌帶，用超聲刀離斷、血管夾止血。將脾臟向上托起，露出脾蒂，評估脾蒂分級情況，采用一級或二級離斷法切除脾蒂，完成脾切除，見圖1～圖3。將完整的脾臟放入無菌標本袋內，將其剪成條塊狀，適當擴大主操作孔，將脾臟取出送檢病理。重新建立氣腹，沖洗腹盆腔，觀察有無活動性出血，清點手術器械與紗布無誤后，于脾窩放置腹腔引流管，逐層縫合各操作孔，手術結束。對照組：行傳統開腹脾切除術，麻醉方式、體位同研究組，左上腹肋緣下做15 cm切口，逐層暴露脾臟，使用負壓吸引器吸凈腹腔內積血，觀察腹腔內臟器損傷情況及脾臟出血情況，向右牽拉胃，用超聲刀離斷脾胃韌帶，分離后充分暴露胃后壁、胰體尾部，結扎脾動脈，并向上牽拉脾臟，依次離斷脾結腸韌帶、脾膈韌帶，鈍性分離脾腎韌帶，充分暴露脾蒂，切斷脾蒂后移除脾臟。

1.3 術后處理 補液，觀察引流情況，實時監測患者生命體征，對患者體征變化進行對癥治療。保證敷料干燥；選擇二代頭孢菌素類抗生素，對頭孢過敏可選用其他抗生素，術中使用一次，術后再使用2～3 d；通常情況下不使用生長抑素或胰酶抑制劑，當腹腔引流液中淀粉酶水平升高，并符合胰瘺診斷標準時，使用加貝酯、奧曲肽等藥物；術后鼓勵患者盡早下床，對于不能下床的患者，可在床上做翻身或抬臀等動作，第一次下床活動時間多集中于術后1～3 d；此外，應注意腹腔引流管的管理及拔管時機。

1.4 觀察指標 (1)術中及術后指標：對比兩組術中(術中出血量、自體血使用量、脾動脈結扎時間及手術時間)及術后(術后引流量、術后鎮痛藥物使用率、術后肛門排氣時間、住院時間、禁食時間、發熱時間)相關指標；(2)免疫功能檢測：采用免疫透射比濁法檢測兩組患者手術前后IgG、IgM、IgA水平，嚴格按照試劑盒說明書操作；(3)血液指標變化：比較兩組患者血液指標變化(白蛋白、血紅蛋白、血小板)，檢測時間為術后第1天、第5天，排除術后使用白蛋白、輸血的患者；(4)術后并發癥發生率。

圖1 置入腹腔鏡后探查

2 結 果

2.1 兩組患者術中、術后相關指標的比較 研究組術中出血量、術中自體血使用量、脾動脈結扎時間、手術時間、術后引流量、術后鎮痛藥物使用率、術后肛門排氣時間、發熱時間及住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組禁食時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。此外，兩組患者手術前后影像學結果顯示，因腹腔鏡氣腹的建立，手術結束不可能完全釋放，存在膈下游離氣體，見圖4。

2.2 兩組患者手術前后免疫球蛋白指標的變化 兩組患者術前免疫球蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后IgG、IgM、IgA水平均高于術前，同時研究組患者術后免疫球蛋白水平均高于對照組，且差異有統計學意義(P>0.05)，見表3。

圖2 分離脾動脈

圖3 分離脾靜脈

2.3 兩組患者手術后血液指標的變化 術后第1天，兩組患者血液指標差異無統計學意義(P>0.05)。術后第5天，兩組患者血液中白蛋白、血紅蛋白及血小板水平均高于術后第1天，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者并發癥發生率的比較 兩組患者術后均出現輕度并發癥，經治療后臨床癥狀得到明顯改善。對照組術后并發癥發生率為21.05%(8/38)，研究組為5.26%(2/38)。對照組術后并發癥發生率高于研究組(P<0.05)，見表5。

3 討 論

脾臟自身脆軟，發生創傷后容易導致致命性出血，如果不能得到及時有效治療，會危及患者生命[4,8]。中華醫學會外科學分會脾功能與脾臟外科學組發布的《脾臟損傷治療方式的專家共識(2014版)》明確指出“搶救生命第一，保留脾臟第二”、“損傷控制”的原則，即首先確保患者生命健康，其次保留脾臟，充分評估患者病情后選擇合適術式[3,9]。腹腔鏡脾切除術最早由Delaitre于1991年完成[10]，此后，隨著腹腔鏡技術的發展，在國內外臨床手術中的應用越來越廣泛，并且腹腔鏡脾切除術的臨床療效及安全性已得到循證醫學數據的支持[4]。

組別術中出血量(mL)術中自體血使用量(mL)脾動脈結扎時間(min)手術時間(min)術后引流量(mL)對照組223.54±61.381 189.46±206.5423.05±1.57184.36±31.061 204.27±25.16研究組109.56±32.341 309.14±287.5119.86±1.61132.45±37.62839.15±21.23t/χ2值-10.1272.084-8.745-6.559-68.370P值<0.0010.041<0.001<0.001<0.001

續表2

組別術后鎮痛藥物使用率[n(%)]術后肛門排氣時間(h)發熱時間(d)住院時間(d)禁食時間(d)對照組17(44.74)79.04±6.182.57±0.629.04±1.871.49±0.46研究組3(7.89)61.03±5.031.82±0.436.53±1.831.42±0.41t/χ2值13.300-13.933-6.127-5.914-0.762P值 <0.001<0.001<0.001<0.0010.448

圖4 左圖為術前影像圖，右圖為術后影像圖。

組別 IgG術前術后IgM術前術后IgA術前術后對照組3.69±0.578.02±0.38?0.54±0.110.97±0.23?0.98±0.231.53±0.31?研究組3.71±0.6111.96±0.53?,#0.56±0.132.31±0.25?,#0.97±0.242.56±0.52?,#

*P<0.001 vs. 術前；#P<0.05 vs. 對照組

組別白蛋白(g/L)術后第1天術后第5天血紅蛋白(g/L)術后第1天術后第5天血小板(×109/L)術后第1天術后第5天對照組27.62±2.8931.69±3.82?96.86±12.64109.62±22.01?82.14±13.5496.57±8.24?研究組27.59±2.7845.38±3.74?,#97.01±12.73138.52±25.72?,#81.97±12.98136.24±15.14?,#

*P<0.001 vs.術前；#P<0.05 vs.對照組

表5 兩組患者并發癥發生率的比較(n)

組別腹腔出血切口感染脾熱靜脈血栓發生率[n(%)]對照組24118(21.05)研究組00112(5.26)χ2值4.146P值0.042

本研究中，研究組相關指標的改善情況優于對照組(P<0.05)，與國內研究基本一致[4-5,7,11-12]。傳統開腹脾切除術難以精確辨認脾門血管，容易撕裂血管，對于患者的脾蒂血管及胰尾極易造成損傷，加重脾出血，延長術后恢復時間[7]。腹腔鏡手術對腹內臟器的干擾較小，手術應激輕，患者可早期下床活動，肛門排氣早，能盡早恢復進食[11]。腹腔鏡視野可清晰暴露脾動脈，超聲刀等手術器械的配合使用，利于脾動脈的處理，同時腹腔鏡手術進腹快，因此脾動脈結扎時間短；此外，腹腔鏡手術在相對密閉的空間中操作，能徹底回收積血，提高自體血使用量，降低過敏反應及炎癥反應，加速患者術后恢復進程[12]。脾臟作為機體重要的免疫器官，脾發生破裂后，免疫功能受損，本研究發現，兩組患者術后免疫球蛋白水平明顯高于術前，研究組患者術后免疫球蛋白水平均高于對照組(P<0.05)，表明兩組患者術后免疫功能均有所改善，而腹腔鏡手術改善效果更明顯，這與廖方等[7]的研究結果基本一致，傳統開腹手術無法準確辨認脾門血管，加重了脾臟的損傷，脾臟作為重要的免疫器官，影響免疫指標的變化。由于研究組沖洗徹底，術后引流量少，患者可更快恢復，使得術后血液系統指標改善情況優于對照組(P<0.05)[12]。研究組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，推測原因可能為腹腔鏡可清晰顯示脾門分支血管解剖結構，徹底結扎、止血、分離，減少腹腔積液積血、出血等并發癥[13]；此外，傳統開腹脾切除術切口大，術中出血量多，患者腹腔組織暴露時間長，容易發生術后繼發性感染等并發癥，不利于患者預后[14]。

我們行腹腔鏡脾切除術治療創傷性脾破裂的經驗總結如下：(1)術前應了解患者生命體征、疾病嚴重程度，充分掌握脾切除的適應證。(2)合理選擇手術體位，右側斜臥位更適合手術操作。(3)術前做好準備，備好血液，建立靜脈通道，清理腹腔積血時先清理殘留血液，探查腹腔，確定無其他創面出血后暴露脾臟。(4)全面腹腔探查，觀察有無積血、是否合并其他臟器損傷。(5)仔細離斷脾動脈、脾靜脈、胰腺、脾蒂等組織，用超聲刀分離解剖脾門應有效剝離血管周圍脂肪組織后再進行，避免損傷血管，離斷過程中盡量采用銳性分離，避免撕裂脾包膜導致出血。(6)預防術后并發癥，針對不同的并發癥，提前做好準備，予以處理，如：①電刀具有熱效應，如果術野不能充分暴露，會損傷胰腺、胃部等，導致胃腸穿孔，因此術中處理韌帶時需確保一定張力，盡量靠近脾臟，避免發生胃穿孔；②如果脾門解剖不完全，直接使用切割閉合器離斷脾門，可能導致胰尾部受損，從而發生胰瘺，因此處理脾門時應用蛇形拉鉤，固定脾蒂，避免脾臟抬起過程中晃動，同時充分暴露脾蒂，一次性隔斷并閉合脾蒂。(7)如果術中出血難以控制，術野暴露程度不足，或循環不穩定時，及時更改為手助式腹腔鏡脾切除術或開腹。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術治療創傷性脾破裂具有創傷小、出血量少、預后效果好及安全性高等特點，可積極改善患者免疫、血液系統功能，臨床可結合脾破裂程度選擇合適的手術方式。