不同手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究

徐 垚，安東均，王 羊，王金濤，楊 林，韓 立，趙寶國，張 成

(咸陽市中心醫院，陜西 咸陽，712000)

膽囊結石合并膽管結石是常見病，發病率呈逐年增高趨勢[1]。隨著內鏡與腹腔鏡技術的不斷提高，傳統開腹手術逐步被微創手術取代[2]。目前治療膽囊結石合并膽總管結石的微創手術方式分為兩種：腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、先行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)取出膽總管結石，再行LC。兩種術式各有優缺點，哪種治療方式更優一直存有爭議[3]。探索膽囊結石合并肝外膽管結石的治療方式具有臨床指導意義。本研究回顧分析2016年11月至2018年11月咸陽市中心醫院分別采用LC+LCBDE及ERCP/EST+LC治療的320例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，比較兩種術式的安全性及療效，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2016年11月至2018年11月咸陽市中心醫院收治的320例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，充分了解參加此次研究的利弊。按照手術方式分為LCBDE+LC組(n=156)與ERCP/EST+LC組(n=164)，統計兩組患者年齡、性別、合并癥、膽總管結石直徑及數量、肝功能等一般基線資料，兩組患者的治療均由肝膽外科完成。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)18～75歲；(2)術前ASA分級<Ⅲ級；(3)結合腹部B超及MRCP等輔助檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石；(4)膽總管直徑≥8 mm，膽總管結石最大直徑<15 mm；(5)手術指征明確，無嚴重心肺疾病等手術禁忌證。排除標準：(1)影像學檢查證實膽總管結石直徑>15 mm；(2)影像學提示合并肝內膽管結石、膽管腫瘤、十二指腸腫瘤；(3)伴有嚴重梗阻性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎；(4)有上腹部手術史，腹腔內嚴重粘連，不宜行腹腔鏡手術；(5)對造影劑過敏；(6)有胃部手術或幽門梗阻不宜行ERCP。

1.3 手術方法 LC+LCBDE組：一步完成法。完善術前準備，患者取平臥位，在全身麻醉下行四孔法，進入腹腔后，先行腹腔探查，游離膽囊周圍組織，充分暴露膽囊三角處解剖結構，用生物夾夾閉膽囊動脈并凝斷，再用生物夾夾閉膽囊管但不離斷，方便膽總管探查時提拉。明確膽總管解剖位置后，縱行切開膽總管約1 cm，用膽道鏡依次探查肝內膽管至膽總管遠端，并用網籃取石，確認膽總管無結石殘留后，放置T管引流并固定，最后切除膽囊。術后3周行膽道造影，膽管無異常后拔除。如有膽管結石殘留，留置T管至術后3個月時接受術后再次膽道檢查。ERCP/EST+LC組：兩步完成法。患者左側臥位，將十二指腸鏡送達十二指腸乳頭部位，經乳頭開口置入造影管，注入造影劑行膽管造影，利用造影明確膽管粗細、狹窄部位，膽管結石部位、數量等。造影明確后，行EST，用網籃取出結石，較大結石可碎石后取出，結石取干凈后放置鼻膽管引流，術后2 d復查膽道造影。術后3～7 d患者病情穩定，復查血常規、肝腎功、血淀粉酶基本正常后行LC。行ERCP手術不成功的患者，行LC+LCBDE或開腹手術。

1.4 觀察指標 統計兩組患者術前一般資料、結石直徑與數量、手術總時間、術中出血量、術中放置引流管例數、手術成功率、結石殘余率、術后并發癥發生例數(并發癥包括術后發熱、胰腺炎、膽漏、膽道出血等)、術后首次下床活動時間、住院時間、住院總費用等指標。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 兩組患者一般資料、術前合并癥、膽總管直徑、結石大小、數量差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者術中、術后相關指標的比較 兩組手術總時間、術中放置引流管例數、術后發生高淀粉酶血癥例數、術后首次下床活動時間、住院時間、住院總費用差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量、手術成功率、結石殘余率、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術后復查發現結石殘留，依據實際病情擇期再次行ERCP取石。本研究篩選入組病例，術后未發生嚴重并發癥，并發癥分級均為Clavien-Dindo分級Ⅱ級以下，屬于輕-中度并發癥。LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組術后分別有3例、5例出現引流管新鮮血染合并血紅蛋白下降，考慮膽道創面或Oddi括約肌滲血，予以適當補液、應用止血藥物、輸入濃縮紅細胞后治愈。LC+LCBDE組1例老年患者因牽拉不慎將T管拔除，術后出現輕微膽漏，經ERCP放置鼻膽管引流，充分腹腔引流后痊愈。ERCP/EST+LC組中5例患者出現術后胰腺炎表現，10例患者出現高淀粉酶血癥，予以禁食、應用生長抑素、補充液體、腸外營養等治療后痊愈。兩組患者術后部分發生發熱、肺部感染、切口感染等并發癥，予以對癥處理后均痊愈出院。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女術前合并癥(n)上腹痛黃疸糖尿病心腦血管疾病LC+LCBDE組15647.7±7.181751561231315ERCP/EST+LC組16449.2±7.990741641151117t/χ2值1.7790.281-0.4960.2620.041P值0.0760.596-0.4930.6090.84

續表1

組別TBIL(μmol/L)ALT(U/L)膽總管結石大小(mm)膽總管結石數量(n)膽總管直徑(mm)LC+LCBDE組81.2±35.4189.0±129.67.5±3.72.4±0.912.1±3.7ERCP/EST+LC組85.1±40.3176.0±133.56.8±3.42.5±0.811.9±2.5t/χ2值0.9180.8761.7631.0510.569P值0.3590.3810.0790.2940.570

組別手術總時間(min)術中出血量(mL)腹腔引流管[n(%)]手術成功[n(%)]術后并發癥[n(%)]LC+LCBDE組136.6±31.337.5±9.1156(100)143(91.7)13(8.3)ERCP/EST+LC組127.1±27.835.9±8.753(32.3)153(93.3)17(10.4)t/χ2值2.8741.60835.0300.0120.322P值0.0040.109<0.0010.9130.570

續表2

組別結石殘余[n(%)]高淀粉酶血癥[n(%)]首次下床活動時間(h)住院時間(d)住院總費用(元)LC+LCBDE組2(1.3)1(0.6)22.7±8.28.1±4.222 471.1±8 244.8ERCP/EST+LC組7(4.3)10(6.1)15.6±7.813.7±7.324 899.3±7 625.6t/χ2值1.5204.7917.9383.1992.737P值0.2180.026<0.0010.0020.007

3 討 論

成年人膽囊結石患病率為6%～10%，其中5%～29%的膽囊結石患者合并膽總管結石[4]。膽囊結石發病率隨年齡增長逐漸升高，61～70歲時達31%，71～80歲為48%[5]。如未及時治療，可導致急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎，甚至多器官功能衰竭及死亡。文獻報道[6-7]，此病發生嚴重并發癥后病死率高達20%～87.5%。現階段治療膽囊結石合并肝外膽管結石的技術愈加成熟，一期LC+LCBDE一次性手術解決兩個問題，但需要放置T管；分期ERCP/EST+LC需行兩次手術，住院時間相對延長，對于上述兩種術式哪一種是最佳治療方法，尚未形成共識[8]。

自1974年至今，EST治療膽總管結石已有40余年，ERCP+LC也是微創治療膽囊結石合并膽總管結石的標準術式。Bansal等[9]報道，LC+LCBDE與ERCP/EST+LC成功率分別為88.1%與79.8%。Koc等[10]報道，LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組的手術成功率相似，分別為96.5%與94.4%。還有學者報道[11]，ERCP+LC的成功率為90%，而LC+LCBDE為97.1%。5篇高質量pre-ERCP+LC與LCBDE+LC的RCT研究納入621例患者，數據顯示，兩種方案在手術成功率、手術病死率、并發癥發生率、術后結石殘余率、中轉開腹率方面差異均無統計學意義。本研究中，LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組手術成功率、結石殘余率差異無統計學意義，與國內外眾多學者的報道基本一致。兩組分別有1.3%、4.3%的患者術后復查膽道造影發現膽總管結石，但結石直徑較小。LC+LCBDE組患者已行膽總管切開，為減少膽總管二次損傷并降低膽總管狹窄的風險，術后行ERCP取石；ERCP/EST+LC組患者為避免二次行腹部手術及減少膽總管切開損傷，也行ERCP取石。

印度學者Bansal等[9]2017年報道了1篇高質量的RCT研究，其LCBDE方式為膽總管切開，LCBDE組手術時間明顯延長[(135.7±36.6)min vs. (72.44±27.6)min]，但總體住院時間縮短[(4.6±2.4)d vs. (5.3±6.2)d]，其研究還表明，LCBDE術后并發癥主要為膽漏、切口感染，ERCP主要為出血、胰腺炎、穿孔，術后總并發癥差異無統計學意義。本研究中，ERCP/EST+LC組較LCBDE+LC組手術時間縮短，差異有統計學意義；LCBDE+LC組總住院時間縮短，差異有統計學意義。近期并發癥發生率差異無統計學意義，與上述研究結果基本一致。筆者認為，此研究結果與我院LCBDE+LC、ERCP/EST由肝膽外科開展，截至目前已成功完成7 000余例ERCP，手術嫻熟、團隊配合默契有關。

Noble等[12]報道證實，LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組術后遠期并發癥差異無統計學意義，Ding等[13]隨訪221例患者8～10年的數據，結果顯示，ERCP/EST+LC術后結石復發率高于LC+LCBDE。筆者認為，由于對于遠期并發癥隨訪難度較大，目前遠期并發癥的定義及隨訪時間尚未形成統一標準，關于兩種術式遠期并發癥的研究較少，而且術后遠期并發癥的“嚴重程度”也未形成統一標準，對于目前已有的研究數據無法統一分析是否存在差異，因此對于兩種術式遠期并發癥發生率的差異還需更多臨床數據證實。

ERCP/EST+LC作為膽囊結石合并膽總管結石的標準治療方式，優勢十分顯著：(1)ERCP取石成功率高，根據Kim等[14]大宗病例報道手術成功率高達95%以上。此外結合柱狀球囊擴張、碎石等技術可處理1.5～2.0 cm的膽管結石。(2)中華醫學會與美國胃腸病學會也將ERCP/EST作為膽管結石合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎的一線治療方案[15-16]。(3)ERCP/EST+LC手術雖然分為兩步，但將整體治療階段化，無需放置T管，僅部分患者需術后放置腹腔引流管。本研究可發現兩組患者術中出血量差異無統計學意義，放置引流管例數、術后首次下床活動時間與LC+LCBDE組差異有統計學意義，證實ERCP/EST+LC手術總體損傷小、術后康復快，更適合臨床治療。(4)ERCP可提前了解膽囊管及膽道情況，為后續LC提供參考，降低后續手術并發癥發生率[17]。但ERCP/EST+LC需進行兩次手術，同時Oddi括約肌被破壞存在以下缺點：(1)不可避免地出現ERCP相關并發癥，如胰腺炎、出血、穿孔等。本研究中ERCP+LC組術后高淀粉酶血癥發生率為6.1%，近期并發癥發生率為10.4%，總體略高于LC+LCBDE組。與王中魁等報道的EST術后近期并發癥發生率(8%～10%)基本一致[18]。Parikh等[19]報道，ERCP術后遠期并發癥(結石復發、膽管炎、Oddi括約肌狹窄、腸液反流)發生率為9.7%～24%。(2)有可能增加患者膽管癌發病率。Hakamada等[20]報道，7.4%的患者在乳頭括約肌成形術后10～20年發生膽管癌。但Sugiyama等[21]于EST術后隨訪10年以上，未見膽管癌發病率升高。鑒于此，青年患者應注意保護Oddi括約肌功能，行ERCP/EST+LC時應慎重考量。(3)ERCP/EST取石具有一定局限性。參考國內外文獻結合臨床經驗我們發現，膽總管結石直徑<15 mm時，取石成功率高；結石直徑>15 mm時，取石耗時長且難度大。

LC+LCBDE作為治療膽囊結石合并膽總管結石的主流術式，具有以下優勢：(1)保留了Oddi括約肌結構與功能，保證了膽道正常的開閉功能，減少了膽腸反流的機會。減少了術后胰腺炎的發生，也避免了Oddi括約肌切開后遠期對患者機體產生的影響。(2)一次手術可同時處理膽管結石與膽囊結石，防止ERCP/EST+LC行膽囊切除時膽囊結石再一次掉入膽囊管。(3)LC+LCBDE可借用膽道鏡對膽管內部情況進一步探查，確認細小結石及膽管其他病變，避免誤診及漏診情況出現。LC+LCBDE也有其缺點：(1)腹腔鏡手術操作繁雜，不同醫院外科醫生經驗與設備參差不齊，導致部分患者無法完成膽總管的一期縫合，術后需長時間留置T管。T管膽汁外流，可導致內環境紊亂，有意外脫落的風險，生活質量受到較大影響，給患者造成生理與心理上的雙重負擔。(2)術中常需切開膽總管，離斷相關血管，增加了膽管黏膜損傷及Oddi括約肌撕裂的風險，從而導致膽道損傷或出血。

綜上所述，一期LC+LCBDE與分期ERCP/EST+LC是目前治療膽囊結石合并膽管結石的主流術式，均是安全、可行的，具有創傷小、康復快、痛苦少等優點[22]。本研究結果顯示，LC+LCBDE能減少住院總費用，降低術后高淀粉酶血癥發生率，縮短住院時間；ERCP/EST+LC可明顯縮短手術時間，加速術后下床活動。同時，手術選擇應遵循個體化原則，因人而異，并結合自身醫院條件才能真正提高治療成功率。對于病情嚴重,合并黃疸、凝血功能異常、膽源性胰腺炎及心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的選擇。