腹腔鏡下應用iMES-I-B型微電極碎石儀治療困難膽管結石的臨床分析

張 偉，尚培中，呂瑞昌，吉玉潔，南潤玲，李曉武，苗建軍，張金江，蔡大偉，趙偉男，張 潔

(中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院，河北 張家口，075000)

目前，對肝內外膽管結石的治療，腹腔鏡技術已基本取代開腹手術，成為主流術式[1-3]。在腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管探查取石過程中，大部分患者可通過沖洗或網籃套取順利取凈結石，但也經常遇到巨大結石、嵌頓結石、緊密堆砌結石、鑄形結石、合并膽管狹窄等多種困難情況，給完全取凈結石帶來很大挑戰。近年，液電、超聲、等離子、激光等各種碎石方式相繼應用于臨床，為解決上述問題提供了有益的技術手段[4-6]。自2017年以來我院采用iMES-I-B型體內微電極碎石儀治療困難膽管結石44例，效果良好，現將其臨床應用體會及安全性進行回顧分析，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年12月中國人民解放軍第251醫院共采用腹腔鏡手術治療肝內外膽管結石471例，術前行超聲、膽管MRI成像或多層螺旋CT，術中采用纖維膽道鏡經膽囊管入路或P20、P60膽道鏡經膽總管前壁切開入路探查明確診斷(圖1、圖2)。按時間階段分為兩組：(1)活檢鉗蠶食碎石法作為對照組：2016年1月至2017年6月共232例，其中149例膽囊、膽總管均有結石，11例膽囊無結石、膽總管有結石，55例膽囊切除術后膽總管結石，13例肝內、肝外膽管均有結石，4例肝內膽管結石。232例中共發現困難膽管結石42例(18.1%)，以蠶食碎石法為主進行取石。(2)微電極碎石法作為觀察組：2017年7月至2018年12月共239例，其中154例膽囊、膽總管均有結石，15例膽囊無結石、膽總管有結石，52例膽囊切除術后膽總管結石，15例肝內、肝外膽管均有結石，3例肝內膽管結石。239例中共發現困難膽管結石44例(18.4%)，以微電極碎石法為主進行取石。兩組患者臨床資料差異無統計學意義，見表1。治療方案經醫院倫理委員會審批，術前患者均簽署知情同意書。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)結石位置(n)膽總管肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管觀察組44113365.8±7.2395對照組42132965.9±7.0375t/χ2值0.378-0.0650.006 P值0.5380.4740.938

1.2 困難膽管結石的選擇標準 (1)不論大小，嵌頓、鑄形或堆砌結石采用沖洗或網籃套取失敗；(2)結石體積較大，直徑1.0 cm以上，網籃難以套取或套住后難以拽出；(3)膽管彎曲、局部膨大、形成襞褶或索帶等掩蓋結石大部，膽道鏡及網籃伸入困難，或結石雖被套住但不能取出；(4)結石位于肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管，或合并膽管狹窄。排除標準：(1)經沖洗或用網籃可取出；(2)合并膽系嚴重感染或重癥膽管炎、胰腺炎等；(3)結石位于Ⅲ級以上肝內膽管或尾狀葉膽管；(4)懷疑結石并發膽道惡性腫瘤；(5)結石梗阻性黃疸導致凝血功能指標嚴重異常；(6)心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙等。

1.3 手術方法

1.3.1 術式選擇 全麻下4孔法施術。膽囊、膽管均有結石，行腹腔鏡膽囊切除+膽管探查取石術；膽囊無結石、膽管有結石，根據患者意愿、有無膽囊炎等實際情況，選擇腹腔鏡膽囊切除+膽管探查取石術，或保留膽囊，只行膽管探查取石術；膽囊切除術后膽管結石，行腹腔鏡膽管探查取石術。

1.3.2 困難膽管結石的處理 充分顯露膽總管前壁，先行穿刺抽出膽汁確認，再用電凝鉤縱行切開膽總管，長1.0～1.5 cm，置入纖維膽道鏡，向尾側觀察膽總管，向頭側觀察肝內膽管，明確結石部位、大小、數量、硬度、活動度及膽管壁有無炎癥等情況，首先嘗試用生理鹽水脈沖式沖洗結石，使之自行排出；或利用套石網籃套取結石，無效時可采用以下兩種方法：(1)活檢鉗蠶食碎石法：應用活檢鉗蟲蛀式將結石一點一點地咬碎，使結石逐漸縮小、破碎或松動后再用套石網籃套取或沖洗；(2)微電極碎石法：采用iMES-I-B型體內微電極碎石儀，將治療電極導線經膽道鏡活檢孔送入，膽管腔內充滿生理鹽水，碎石能量預設為0.3 J，直視下觀察電極導線尖端由膽道鏡先端部穿出3～5 mm，對準結石并距其0.5～1.0 mm開始擊發，根據結石大小、硬度選擇輸出能量及碎石模式，體積較小、質地較軟的結石可先采用單次脈沖模式，體積較大、質地堅硬的結石可采用復式脈沖或變頻變幅模式，如效果不佳，可依次調整碎石模式，逐漸加大輸出能量，直至結石破碎，細小結石隨沖洗自行排出，較大塊狀結石用套石網籃取出(圖3、圖4)。取石結束后，觀察膽管黏膜有無損傷剝離、膽管壁有無穿孔、Oddi括約肌舒縮功能是否良好、十二指腸乳頭有無狹窄。

圖1 膽總管末端嵌頓結石 圖2 膽總管堆砌結石并末端嵌頓結石

圖3 微電極碎石治療膽總管末端嵌頓結石 圖4 微電極碎石治療膽總管堆砌結石并末端嵌頓結石

2 結 果

手術均順利完成，無一例中轉開腹及膽管穿孔發生。觀察組取石時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組結石取凈率為100%(44/44)，對照組為90.5%(38/42)，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中出血3例，對照組未發生出血；術后兩組分別發生膽漏2例；兩組術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。術后4～6周造影無異常后拔除T管。見表2。

組別取石時間(min)取凈結石(n)術中出血例數(n)術后膽漏(n)術后住院時間(d)觀察組43.7±12.3443210.5±2.2對照組78.3±16.6380210.2±2.4t/χ2值-11.0172.5102.9670.0020.605P值<0.0010.1130.0850.9620.274

3 討 論

近年，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽管探查取石術已在臨床得到廣泛應用，但經常會遇到因結石或膽管的特殊性造成取石困難，不僅在腹腔鏡下取石費時費力，即使中轉開腹仍難以取出。經纖維膽道鏡將微電極引入體內實施碎石技術，不僅有助于處理膽總管末端結石，而且有助于處理肝內膽管結石，從而為順利處理困難膽管結石提供了新的治療方法。通過本文對比發現，微電極碎石可縮短取石時間，降低取石工作強度及工作量。

3.1 iMES-I-B型體內微電極碎石儀的工作原理 此設備采用特定高壓液電沖擊波產生空化效應的基本原理，通過特制的DJ1815型微電極，經纖維膽道鏡引導進入膽管腔內，直視下高頻脈沖放電，在膽結石周圍及表面產生空化微爆破效應，使結石發生崩解，獲得碎石效果。iMES-I-B型是iMES-I型的升級版，界面由原來的3種模式[7-10]改進為4種模式，每種模式設有不同的功能及放電頻率：(1)單次脈沖模式(默認)：以1次放電為一個單位，適于軟質結石；(2)復式脈沖模式一：以2次放電為一個單位(或稱雙連擊)，可一個單位放電，也可連續13個單位放電(踏住腳踏直至不再放電)，適于較軟結石；(3)復式脈沖模式二：以4次放電為一個單位(或稱四連擊)，適于較硬結石；(4)變頻變幅模式(OOD模式)：以33次放電為一個單位(踏住腳踏直至不再放電)，適于硬質結石。實際應用中應根據結石位置、大小、硬度及膽管壁有無炎癥等情況選擇適宜的安全模式，以提高碎石效果及效率，減少或避免對膽管壁等軟組織的損傷。

3.2 治療膽總管末端困難結石 以往采用開腹手術時，借助術者手的擠壓及取石鉗機械取石，多數困難的膽管結石可取出，但腹腔鏡手術中，由于術者不能采用手法觸及膽總管，也不能用取石鉗直接夾取結石，面對結石過大、多發堆砌或嵌頓于膽總管末端，膽總管彎曲、局部膨大、形成襞褶或索帶等困難情況，沖洗或網籃套取不能達到目的時，只能采用活檢鉗蠶食法逐步咬碎結石，極為費力、費時[11-13]。如應用取石設備先端部盲目地往十二指腸推壓，結石會越嵌越緊，可造成取石更加困難或副損傷。對于狹窄的膽管，采用球囊導管擴張術有時也不能取出結石，只能放棄腹腔鏡治療或中轉開腹。本組應用iMES-I-B型微電極碎石儀，針對結石不同情況選擇適宜的碎石模式，先將巨大或嵌頓結石擊碎成很多小塊，再通過鹽水沖洗及網籃套取，可取凈結石。本研究中，39例均成功取凈結石，碎石過程中除2例合并膽管炎患者發生少量可控性出血外，余37例均未發生膽管壁損傷，實踐證明，iMES-I-B型微電極碎石儀具有較高的碎石效率及操作安全性。

3.3 治療肝內膽管困難結石 巨大、多發堆砌、鑄型等結石緊密充填于肝內膽管，使套石網籃不能通過，或雖能部分通過，但網籃被迫擠向一側，難以張開，造成取石困難或失敗。合并膽管狹窄的患者，膽汁引流不暢，采用活檢鉗緩慢蠶食結石的方法治療，不僅效率較低，而且很難取凈，只能殘留結石，等待后期行肝切除等其他治療[14-15]。iMES-I-B型微電極碎石儀可使大結石崩裂為多枚小結石，通過沖洗即可排出，從而大大節省了網籃套取結石的工作量；少數未能沖出的結石，也易于用網籃成功套取，明顯縮短了取石時間，提高了取石效率與結石取凈率。由于肝內膽管分支較多，處理嵌頓于Ⅱ、Ⅲ級膽管匯合處的結石，需充分利用膽道鏡角度控制旋鈕，通過旋轉纖維膽道鏡鏡身及其先端部，謹慎選擇視角、擊發部位、距離及檔位，以免誤傷肝內膽管，引起近期出血或遠期肝管狹窄。肝內膽管狹窄是導致取石困難的常見原因之一，對于膜狀狹窄可用膽道鏡先端部擴張或用活檢鉗撕破、網籃夾取，對于管狀狹窄可用球囊導管擴張。有的肝內膽管分叉部角度較大，膽道鏡需極度扭曲，有時導線電極難以通過扭曲處，此時可于體外先將導線電極插至纖維膽道鏡先端部，但不露出工作通道，待電極隨鏡身旋轉扭曲到達所需部位后，再向前推送導線。本組5例肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管困難結石，利用上述技術均成功取出結石，僅1例發生可控性出血。

3.4 應用iMES-I-B型體內微電極碎石儀的注意事項 雖然新款iMES-I-B型較舊款iMES-I型提高了操作性能與安全性，但并發癥的預防及正確處理仍是不可忽視的問題。實際應用中應注意以下問題：(1)電極模式的調節：根據結石大小、硬度調節碎石能量與碎石模式。主機輸出能量值從小到大共7個檔位，分別為0.10 J、0.15 J、0.20 J、0.25 J、0.30 J、0.35 J、0.4 J，一般可預設為0.3 J，酌情調節；放電方式從單次脈沖→復式脈沖一→復式脈沖二→脈沖組合放電模式，碎石效率依次提高，但安全性也隨之下降，電極使用壽命隨之縮短。(2)電極轟擊位置的選擇：電極產生的沖擊波可由碎石點向四周傳導，因此應盡量靠近結石中心區域，爭取最佳碎石效果，保障操作安全性；生理鹽水灌注不當時會有氣泡，光線在氣泡表面可發生反射或折射，影響對電極位置的準確判斷，部分能量也可隨氣泡傳導分散，減弱碎石效果，因此應通過加壓灌注驅走氣泡或用取石網籃使氣泡破滅，盡量避免氣泡導致的能量流失。(3)膽管損傷及出血的預防：治療過程中，結石被擊碎為許多碎屑后漂浮于視野中影響觀察，應避免盲目連續擊發，及時沖洗，在視野清晰的情況下再進行碎石。膽管炎癥過重、結石過硬或嵌頓時間較長需多次高能量擊發，沖擊波可沿裂縫傳導至膽管壁，或直接轟擊膽管黏膜，造成出血。如果能量累計指示紅色安全度指針持續上升并超過50%高度，表明在治療同一結石狀態下，對同一患處放電次數已較多，此時結石內部可能已經破碎，但外觀形狀依然完好，這種假象容易使術者判斷失誤，如果繼續采用變頻變幅模式高強度碎石，可能損傷膽管壁，導致出血。如出血不多或存在膽管炎癥，應暫停碎石，持續灌注生理鹽水止血，必要時加用去甲腎上腺素，待出血停止后改用單次脈沖或復式脈沖；當能量累計指示指針累計上升并達到100%高度，應注意仔細觀察患處損傷及出血情況，并決定是否繼續治療，如可以繼續治療，需將能量累計指示清零后繼續工作；如大量出血或疑有膽管壁嚴重損傷，應放棄碎石，等待時機再次手術，以免發生嚴重后果。

綜上所述，在腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽管結石手術中應用iMES-I-B型體內微電極碎石儀協助碎石，只要根據結石及膽管壁具體情況靈活選擇適當的碎石模式及輸出能量，就能顯著縮短肝內外膽管困難結石取石時間，提高取石效果與效率，保障手術安全性。