腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術后并發癥的危險因素分析

蔣正順，尤祥正

(臨海市第二人民醫院，浙江 臨海，317016)

我國局部地區流行病學調查顯示，腹股溝疝患病率為3%～5%，其中超過60歲者患病率高達11.3%～15.2%，每年至少有100萬例腹股溝疝患者需要手術治療[1]。隨著腹腔鏡技術的不斷完善及對腹股溝區腹膜前解剖認識的不斷深化，腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)已逐漸成為腹股溝疝的重要治療手段，并具有創傷小、術后康復快、住院時間短、術后疼痛輕、一次切口可同時行雙側無張力疝修補等優點[2-3]。樂飛等[4]回顧分析了4 445例LIHR患者的臨床資料，并跟蹤隨訪7～187個月，發現術后總并發癥發生率為6.5%，術后復發率為0.24%，認為LIHR是安全、有效的術式。近年，LIHR術后并發癥如漿液腫及血清腫、急性尿潴留、慢性疼痛、暫時性皮膚感覺異常等逐漸成為疝外科醫師關注的焦點[5-6]。本研究回顧分析2009年2月至2015年4月我科收治的842例成人腹股溝疝患者的臨床資料，探討LIHR術后并發癥的危險因素，旨在進一步降低LIHR術后總并發癥發生率，改善其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性病例對照研究方法，收集842例成人腹股溝疝患者的臨床資料，其中男602例，女240例；24～81歲，平均(58.6±14.6)歲；體質指數(body mass index，BMI)平均(23.5±3.1)kg/m2；斜疝423例，直疝205例，復發疝108例，復合疝79例，股疝27例；右側583例，左側131例，雙側128例；易復性疝456例，難復性疝386例；疝囊直徑平均(5.4±2.7)cm。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)依據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組及中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會制定的《成人腹股溝疝診療指南》[7]診斷為腹股溝疝；(2)≥18歲；(3)臨床資料完整；(4)采用LIHR治療。排除標準：(1)腹腔鏡手術中轉開腹；(2)LIHR的同時行腹腔鏡膽囊或闌尾切除術等；(3)合并胃癌、肝癌、結直腸癌等惡性腫瘤；(4)伴有組織愈合障礙及凝血功能障礙；(5)長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑；(6)不配合隨訪，聯系方式更換及其他因素導致的失訪。

1.3 治療方法 患者取頭低腳高15°位，采用全身麻醉。依據患者實際情況個體化選擇手術方式：全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)、經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)[8-10]；手術均由同一醫師團隊完成，補片類型分為輕量型與重量型。

1.4 觀察指標 (1)患者的基本情況：包括性別、年齡、BMI、腹股溝疝類型與部位、疝內容物是否完全回納、疝囊直徑等，內科合并癥包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)、心血管疾病(高血壓、冠心病、高血脂等)的發生情況；(2)手術情況包括手術方式、手術時間、補片類型、術后住院時間等；(3)術后并發癥的發生情況包括漿液腫及血清腫、手術部位感染、慢性疼痛(持續3個月或以上的疼痛)、皮膚感覺異常、尿潴留、麻痹性腸梗阻等；(4)隨訪情況及并發癥的處理情況。

1.5 隨訪 采用電話隨訪及門診復查相結合的方式進行隨訪，隨訪日期截至2017年3月。隨訪內容主要為術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 手術情況 TAPP治療371例，TEP治療439例，IPOM治療32例；842例患者手術時間平均(35.4±12.2)min，其中單側疝平均(33.6±11.5)min，雙側疝平均(45.4±14.6)min；445例患者采用輕量型補片，397例患者采用重量型補片；術后住院1～14 d，術后平均住院(3.2±1.8)d。

2.2 隨訪情況 術后隨訪24～94個月，中位隨訪時間54個月，成功隨訪的842例成人腹股溝疝患者中，術后86例出現并發癥。30例患者術后出現漿液腫及血清腫，其中17例予以熱敷、止痛后好轉；13例患者腹股溝及陰囊腫脹明顯，通過無菌條件下穿刺抽液后好轉；23例患者術后發生尿潴留，其中17例行導尿后好轉，6例存在導尿禁忌證或導尿失敗行恥骨上膀胱穿刺造瘺后好轉。16例患者術后出現病因未明的慢性疼痛，通過長期口服非甾體抗炎藥、局部神經阻滯等對癥處理好轉。11例患者出現異物感、腹股溝皮膚感覺異常，未特殊處理，自行好轉。5例患者術后出現手術部位感染，其中3例為淺表感染，予以多次切口換藥后好轉；1例形成皮下膿腫，通過切開引流聯合多次切口換藥后好轉；1例發生補片感染，靜脈應用抗生素效果不佳，通過二次手術取出感染補片。1例患者出現麻痹性腸梗阻，予以禁食、胃腸減壓、營養支持等對癥處理后好轉。

2.3 術后并發癥的危險因素分析χ2檢驗結果提示，年齡、BMI、疝內容物是否完全回納、手術時間、是否合并COPD等是LIHR術后并發癥的相關因素。見表1。多因素Logistic回歸分析結果提示，BMI≥24 kg/m2、疝內容物不能完全回納、COPD是LIHR術后并發癥的獨立危險因素。見表2。

表1 LIHR術后并發癥的χ2檢驗

相關因素賦值例數并發癥組(n)無并發癥組(n)χ2值P值年齡(歲)5.6810.017 <60036627339 ≥60147659417性別0.3930531 男060259543

續表1

相關因素賦值例數并發癥組(n)無并發癥組(n)χ2值P值 女124027213BMI(kg/m2)5.2840.026 <24058150531 ≥24126136225疝類型7.3160.120 斜疝042336387 直疝120519186 復發疝21081395 復合疝3791366 股疝427522疝部位0.0860.769 單側071472642 雙側112814114 疝內容物是否完全回納5.8330.016 是045636420 否138650336疝囊直徑(cm)2.8270.093 <5041535380 ≥5142751376手術方式0.2060.902 TAPP037137334 TEP143945394 IPOM232428補片類型1.5440.214 輕量型044540405 重量型139746351手術時間(min)6.0100.014 <30036927342 ≥30147359414糖尿病0.9240.336 無069768629 有114518127COPD5.3480.021 無066860608 有117426148心血管疾病0.7740.379 無050748459 有133538297

表2 LIHR術后并發癥的多因素logistic回歸分析

危險因素β標準誤Wald值OR值95%可信區間P值年齡1.6640.7252.2364.6351.160～27.9590.093BMI(kg/m2)2.5590.9145.97511.9731.637～66.3750.023疝內容物是否完全回納3.3160.9469.68218.9223.536～88.5440.011手術時間(min)1.4550.6951.9453.3421.160～18.9590.114COPD2.1320.8933.4656.5361.175～35.2180.032

3 討 論

3.1 LIHR術后并發癥 本研究結果顯示，LIHR術后總并發癥發生率為10.2%，其中漿液腫及血清腫30例，急性尿潴留23例，慢性疼痛16例，腹股溝異物感、皮膚感覺異常11例，手術部位感染5例，麻痹性腸梗阻1例。LIHR術中需廣泛分離腹膜前間隙，容易導致腹股溝淋巴管的損傷、淋巴液的滲漏，此外疝囊較大、游離過多、組織對補片的反應、局部血液回流障礙等均與LIHR術后漿液腫及血清腫的發生相關[11]，其發生率為2%～10%[12-13]。對于持續時間較短，腹股溝、陰囊腫脹及疼痛較輕的血清腫，僅需密切觀察，而對于持續時間長，癥狀較重甚至引發蜂窩織炎的漿液腫及血清腫，常需熱敷、止痛、無菌條件下穿刺抽液等[14]。研究顯示，傳統腹股溝疝修補術后尿潴留的發生率為0.4%～3%，而LIHR術后尿潴留的發生率則為1%～22%[15-16]。手術麻醉對患者排尿反射的抑制、創傷刺激引發的膀胱及尿道括約肌痙攣是導致LIHR術后尿潴留的主要原因，導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺是急性尿潴留的有效治療手段。LIHR術后疼痛評估是衡量手術質量的重要標準之一，慢性疼痛不僅顯著影響患者的生活質量，而且極易引發醫患糾紛，其發生機制較為復雜，涉及技術因素、補片因素及患者自身因素等[17]，目前臨床上多采用口服非甾體抗炎藥、局部神經阻滯、理療等對癥處理。手術部位感染不屬于LIHR術后的常見并發癥，常發生于合并糖尿病的患者[18]，對于LIHR術后感染較為局限的患者，多次切口換藥、膿腫切開引流、局部理療等處理措施多可控制病情，而對于補片感染或全身性感染的患者，靜脈應用有效抗生素的同時需二次手術取出補片。暫時性神經感覺異常亦是LIHR術后常見并發癥，系手術分離、補片置入等刺激引起，多可自行緩解。此外亦有研究報道，腸穿孔、腸梗阻、腸粘連等嚴重個案的發生，這些可能與術中操作不規范有關，常需二次手術補救處理。

3.2 LIHR術后并發癥的危險因素 本研究結果顯示，BMI≥24 kg/m2是LIHR術后并發癥的危險因素，這主要由于肥胖患者手術耐受性差，且此類患者多合并糖尿病或代謝綜合征，術后切口易脂肪液化，發生創面感染[19]。此外有研究顯示，肥胖患者血清脂聯素、瘦素、內脂素及抵抗素等脂肪因子水平較高，這亦可加劇LIHR術后炎癥的發生發展，誘導慢性疼痛的發生[20]。部分腹股溝疝患者病程較長，早期不合理的注射硬化劑、醫用膠，不正確的應用疝氣袋，導致疝內容物不能完全回納，大網膜、小腸等疝內容物與周圍組織廣泛粘連。對于難復性疝患者，LIHR術中需切開疝囊，分離粘連組織，回納疝內容物，術中創面滲血較多，操作難度較大。本研究結果亦顯示，疝內容物不能完全回納是LIHR術后并發癥的危險因素。手術時間與患者病情復雜程度、手術操作難度及術者經驗密切相關，Medina等[21]回顧性分析497例行腹股溝疝修補術患者的臨床資料，術后1個月內切口感染率為8%，認為手術時間與術者經驗是切口感染的重要因素。本研究中單因素結果顯示，手術時間是LIHR術后并發癥的相關因素，但多因素結果顯示，手術時間不是LIHR術后并發癥的獨立危險因素，這可能由于手術時間與BMI、疝內容物是否完全回納、疝部位等其他因素存在交互作用。COPD是老年人常見的呼吸系統疾病，而多數腹股溝疝患者為有長期吸煙史的男性，伴有COPD的患者術后多因咳嗽、喘息等因素增加腹內壓，持續的腹內高壓沖擊影響切口的愈合，同時亦可加重腹股溝或陰囊腫脹。COPD患者長期處于缺氧狀態，交感神經系統興奮，腸壁平滑肌功能減退，腸管分泌液減少，糞便的正常排泄功能受阻，極易合并便秘，增加腹內壓。此外，COPD患者使用吸入性抗膽堿能藥物，如噻托溴銨等亦可增加急性尿潴留的風險。較多學者認為，老年患者長期受腰椎間盤突出、頸椎病等疾病的困擾，其痛閾較高，而年輕患者疼痛感知系統更為敏感，因此年輕患者LIHR術后更易并發慢性疼痛[22]。然而亦有較多學者認為，老年腹股溝疝患者多合并COPD、前列腺肥大、便秘等疾病，術后更易并發急性尿潴留等合并癥[23]。本研究中單因素分析結果顯示，年齡≥60歲是LIHR術后并發癥的危險因素，但多因素結果顯示，年齡不是LIHR術后并發癥的獨立危險因素，這可能因年齡與BMI、疝類型、合并癥的因素存在交互作用，不同年齡段表現出不同類型的并發癥所致。

3.3 LIHR術后并發癥的預防 隨著手術方式、補片類型的不斷改進與革新，LIHR術后并發癥的預防要求亦不斷提高。本研究結果顯示，BMI≥24 kg/m2、疝內容物不能完全回納、COPD是LIHR術后并發癥的獨立危險因素。針對以上危險因素，筆者總結以下預防措施：(1)術者應努力積累各類型LIHR的操作經驗，充分認識腹股溝區的解剖，清晰辨認死亡三角、疼痛三角等特殊解剖結構，使學習曲線盡快到達平臺期；(2)對于過度肥胖的患者，術前應合理飲食、控制體重，術中結扎脂肪層血管，避免脂肪液化，縮短疝囊尋找時間；(3)雖然大多數腹股溝疝為擇期手術，但筆者仍建議早期行LIHR，同時對于粘連較嚴重的難復性疝，可行LIHR聯合開放式疝修補術或開放性疝修補術；(4)合并COPD的高齡患者，術前應積極行內科治療穩定病情，術后注意保暖，預防感冒咳嗽，必要時應用止咳化痰藥物，增加高膳食纖維食物，預防便秘，如果患者同時合并前列腺增生，則術前留置尿管、應用治療前列腺增生的藥物；(5)于髂恥束外下方區域操作輕柔，合理使用夾釘，避免刺激神經纖維導致暫時性皮膚感覺異常。

綜上所述，LIHR術后常見并發癥包括漿液腫及血清腫、急性尿潴留、慢性疼痛、暫時性皮膚感覺異常等，其中BMI≥24 kg/m2、疝內容物不能完全回納、COPD是LIHR術后并發癥的獨立危險因素。術者應嚴格遵守LIHR的基本原則，掌握術中操作技巧，圍手術期予以合理措施預防LIHR術后并發癥。